【摘要】 目的 介绍手术治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法 自2000～2006年应用内固定加喙锁韧带静力或动力重建治疗肩锁关节完全性脱位38 例，其中男28 例，女10 例，均为Ⅲ度脱位。结果 所有患者随访6～24个月，按Lazzcano功能评定标准对肩锁关节进行评定：优28 例，良8 例，差2 例，优良率为94.7％。结论 内固定加喙锁韧带静力或动力重建符合肩锁关节生理解剖特点，不易再脱位，远期疗效好。
【关键词】 喙锁韧带；肩锁关节；脱位
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，对于重度肩锁关节脱位，临床治疗的方法很多，大多数学者主张手术治疗，也有人采用保守治疗，疗效差异很大。我院自2000年2月至2006年11月采用静力或动力性重建术治疗肩锁关节脱位38 例，经随访6～24个月，术后患肩无疼痛，功能恢复满意，关节稳定，疗效满意，优良率94.7％，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38 例，男28 例，女10 例；年龄18～66 岁，平均45 岁。左侧16 例，右侧22 例，均为上肢内收位直接暴力所致，其中新鲜脱位31 例，陈旧脱位7 例(其中4 例为手术后再脱位)。本组病例均有伤肩肿痛、乏力、外展、上举困难。查体：局部肿胀，锁骨远端隆起，肩锁关节处可扪及一凹沟，琴键征阳性，被动活动锁骨远端时，上下活动范围增加。术前X线都显示肩锁关节完全脱位。
1.2 手术方法 采用内固定加喙锁韧带静力重建21 例，其余17 例采用动力重建。静力重建：臂丛麻醉，仰卧位，患肩下垫枕5 cm。取锁骨远端至喙突的弧形切口，显露肩锁关节，清除关节内的软骨盘，整复脱位，由肩峰较低位钻进第1枚克氏针，经肩锁关节进入锁骨远端，进针深度为5 cm，同法钻人第2枚克氏针，与第1枚交叉，针尾留于皮外弯成90°角。经三角肌内缘显露喙突，游离喙肩韧带，切除喙肩韧带肩峰端。然后将喙肩韧带断端用多股可吸收线做褥式缝合，并将喙肩韧带游离到喙突处以备后用。于锁骨远端距肩锁关节1.5 cm处的骨皮质钻两个孔，把带有可吸收缝合线的喙肩韧带，通过此锁骨孔，引出后拉紧喙肩韧带打结，将此韧带固定在锁骨上。重叠缝合三角肌、斜方肌覆盖锁骨，术后三角巾悬吊3周，6周后拔除克氏针，做肩关节功能练习。动力重建：沿肩峰和锁骨远端的前上缘作弧形切口，其内侧可于三角肌与胸大肌之间向下弯曲。切开皮肤、皮下组织，切开三角肌、斜方肌锁骨附着处，暴露肩锁关节，清除关节内移位的软骨盘、关节软骨碎片及凝血块，将肩锁关节解剖复位(关节面损伤严重则切除锁骨远端1.0 cm)，修复关节囊。将三角肌牵向外侧，暴露喙突，游离肱二头肌短头肌腱约3 cm，用骨刀切取与之相连的喙突骨块，在锁骨凿一粗糙面，将骨块用1枚螺钉或钢丝固定于锁骨上，逐层缝合伤口，三角巾悬吊3周。
1.3 疗效评定标准 采用Lazzcano和Karlsson［1］综合评分标准，优：肩部外观正常，无畸形，肩关节活动自如，无痛，上肢肌力正常，恢复受伤以前的工作，X线片示肩锁关节间隙正常小于等于4 mm，无融合及创伤性关节炎征象；良：肩部外观正常，无明显畸形，肩关节活动无障碍，劳累后有不适或轻微疼痛，X线片示关节间隙正常小于等于4 mm，无明显创伤性关节炎征象；中：锁骨肩峰端稍向上突起，压痛，肩关节上举受限，疼痛，上肢肌力大于等于4级，X线片示关节间隙小于等于7 mm，关节面不平整，稍模糊；差：肩部外观明显畸形，肩关节活动明显受限，肩痛或夜间痛，疼痛较重，上肢肌力小于等于3级，X线片示关节间隙变窄，模糊，呈创伤性关节炎改变，或关节间隙大于等于8 mm。
2 结 果
术后所有患者随访6～24个月，平均14个月。治疗结果按Lazzcano和Karlsson标准评定：优28 例，良8 例，差2 例，优良率为94.7％。而静力重建与动力重建差异无显著性意义(P＞0.05)。
典型病例：男，39 岁，因不慎滑到，左肩着地，左肩当即疼痛无力，上举困难，遂急诊入院。体查：左锁骨远端明显隆起，琴键征阳性；X线片示左肩锁关节Ⅲ度脱位。3 d后行左肩锁关节切开复位喙锁韧带动力重建术。术后随访6个月，肩关节外型良好，功能正常。
3 讨 论
肩锁关节脱位通常由于直接暴力作用于肩部所致，伤后维系关节稳定的喙肩韧带和喙锁韧带断裂，受上肢重力和胸锁乳突肌等作用锁骨向后向上移位，损伤包括三角肌和斜方肌的锁骨附着点撕裂，肩锁关节纤维软骨断裂，肩锁关节的软骨骨折等。肩锁关节脱位按照Allman［2］法可分为Ⅲ度：Ⅰ度，指肩锁关节囊及肩锁韧带部分断裂，肩锁关节尚稳定；Ⅱ度，指肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后向不稳定；Ⅲ度，指肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带全部断裂，锁骨远端与肩峰分离。对于Ⅰ度和大部分Ⅱ度脱位都可以采用保守治疗，即三角巾悬吊3周以后进行功能锻炼。对于移位明显的Ⅲ度肩锁关节脱位比较一致的观点是施行手术治疗，因为损伤后维系关节稳定的肩锁韧带和喙锁韧带断裂，受上肢重力和胸锁乳突肌等作用，锁骨向后向上移位，暴力过大常伴锁骨骨折或锁骨远端顶破关节囊呈钮扣式损伤；且保守治疗有诸如复位困难、外固定后再脱位、皮肤压迫性溃疡等并发症，故对Ⅲ度肩锁关节脱位多倾向于手术治疗。老年人应激反应慢，关节囊松弛，韧带退变，肩锁关节发生损伤机会多，传统治疗认为45 岁以上Ⅲ度肩锁关节脱位患者因手术或较长时间外固定可引起肌肉萎缩和关节粘连，而放弃手术治疗［3］。但这类保守治疗的患者早期往往因疼痛而不愿活动关节；后期关节不稳，活动受限，疼痛乏力，易致创伤性骨关节炎、肩峰下撞击症等并发症，使患者拒绝功能锻炼。故我们同意另一些学者的主张［4］，完全性肩锁关节分离应尽可能做切开复位内固定，通过早期切开复位、坚强内固定和功能锻炼相结合，并适当延长内固定时间，使术后患肩功能明显恢复。
目前手术方法种类繁多，但必须遵循以下原则［5］：a)解剖复位；b)清理关节间隙；c)修复重建相应的韧带和关节囊，以维持肩关节的肌力平衡；d)可靠的固定以达到韧带的牢固愈合；e)可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织粘连。我们目前采用较多的有两种术式：a)肩锁关节内固定，喙锁韧带静力重建加锁骨外端切除，这种方法适合大部分病例，因其操作简单，疗效确切，在临床上应用广泛；b)肩锁关节内固定加肌肉动力移位，这种方法是利用肌肉的牵拉力量使肩锁关节得以复位，故适用于青壮年患者。肩锁关节的解剖特点：肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨远端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：a)关节囊及其加厚形成的肩锁韧带；b)三角肌及斜方肌的腱性附着部分；c)喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与椎状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2 cm(1.1～1.3 cm)。肩锁关节功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式，在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学分析显示，当肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体体重的2倍，故而肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、活动异常等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动范围。
根据我们的经验，单纯固定肩锁关节喙锁韧带缝合术是不可取的，肩锁关节是一个在肩关节运动中起重要作用的微动关节，在克氏针固定时，限制了锁骨的旋转，而造成肩锁关节的继发性僵直，故不允许长时间的固定。但过早拔除内固定物后，由于喙锁韧带修复困难，肩锁关节本身因克氏针损伤，也可发生退变和骨性关节炎，往往造成脱位复发。而喙锁间加压螺钉固定可发生螺钉松动脱出，这已有报道。单纯的锁骨远端切除术只适用于陈旧性肩锁关节脱位，韧带挛缩严重，已无修复可能的病例。
动力或静力重建是治疗肩锁关节脱位较好的办法。动力重建就是将肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下，并将其上移固定于锁骨的手术方法。此方法更适合于青壮年，因为青壮年的肌力较发达，随着上臂的运动可使肩锁关节牵引复位。
静力重建喙锁韧带的方法众多，包括碳素纤维或生物聚酯人工韧带重建喙锁韧带，髂胫束移植重建喙锁韧带，掌长肌腱移植，带或不带喙肩韧带移位重建喙锁韧带。我们认为后者操作简便、固定可靠，值得推荐。喙肩韧带重建的解剖基础是喙肩韧带为三角形韧带，较宽，重建后可以提供足够的拉力，且由于同喙锁韧带具有相同的起点，内移后可完全替代喙锁韧带的功能，更符合其解剖学及生物力学特点。
值得注意的是，无论静力还是动力重建都要保证肩锁关节的早期稳定，且必须仔细清理关节间隙中的软骨碎片，修复肩锁韧带，最大可能修复或重建喙锁韧带。若关节盘损伤严重可切除锁骨远端1.0 cm，术后功能也比较满意。
参考文献
［1］王章富，林列，陈海啸.肩锁钢板治疗肩锁关节脱位锁骨远端粉碎性骨折20例［J］.医学理论与实践，2002，15(4)：425426.
［2］Allman FL Jr.Fracture and ligementous juries of the clavicle and its articulation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1967，49(4)：774784.
［3］戴鮨戎.肩部外科学［M］.第2版.上海：上海科技出版社，1986：213.
［4］Clark HD，MECann PD.Acmmioclavicular joint injuries［J］.Orthop Clin North Am，2000，31：177187.
［5］吴其常，卞传华，苗旭漫.应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析［J］.中华骨科杂志，2001，21(1)：3032.