作者：连永生，项大业，何少波，林昌孝，瞿纪青，刘涛，叶智江，李泽青
【摘要】 目的 分析中青年股骨颈骨折早期闭合复位经皮空心钉内固定术后治疗效果，为中青年股骨颈骨折选择手术方法提供参考。方法 总结2002年1月至2006年5月本院收治的35 例中青年股骨颈骨折经皮空心钉内固定术后的治疗效果资料。病人年龄16～59 岁，平均40.5 岁。骨折按Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型7 例。随访期限12～40个月，平均26个月。结果 髋关节功能按Merle D′Aubignc评分标准，优18 例，良10 例，中5 例，差2 例。结论 中青年股骨颈骨折早期(小于72 h)行闭合复位经皮空心钉内固定术是一种满意的手术方法。
【关键词】 股骨颈骨折；空心钉；经皮；内固定
股骨颈骨折是一种常见的骨折，多见于老年人，中青年较少见。由于股骨颈骨折不愈合率为15％左右，股骨头无菌性坏死为20％～30％［1］。因此骨科医师一直探索、研究股骨颈骨折的治疗方法，力求达到髋关节功能良好恢复。目前人工髋关节置换已广泛应用于老年人，故探讨中青年股骨颈骨折的治疗方法更有意义。我科于2002年1月至2006年5月收治的35 例中青年股骨颈骨折早期闭合复位经皮空心钉内固定术，取得满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35 例，其中男23 例，女12 例；年龄16～59 岁，平均40.5 岁。骨折移位程度按Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型7 例。早期手术时间最短3 h，最长72 h，平均20 h。
1.2 治疗方法 Garden分型为Ⅰ、Ⅱ型病人术前多数完善血常规、凝血及心、肺、肝、肾功能检查，无手术禁忌证后行手术治疗。Ⅲ、Ⅳ型病人若一般情况良好，术前完善血常规、出凝血、心电图检查，无手术禁忌证后行急诊(小于8 h)手术治疗，若有高血压、糖尿病等内科疾病，不能急诊手术，即采用Whitman法(牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引力，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位)，托马斯架皮牵引固定于复位位置，内科疾病处理后，小于72 h手术治疗。均采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，在C型臂X线机透视下若骨折未达到Garden对线指数Ⅰ～Ⅱ级(正位X线片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈155°～160°，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一条直线)，徒手或牵引架采用Whitman法复位，直到满意，并保持好复位位置。患侧臀部垫高约15°(方便手术操作)，常规消毒铺巾，导针从股骨大粗隆下皮外穿入至大粗隆下，在C型臂X线机透视下从股骨大粗隆下依次钻入导针3枚至股骨头下0.5 cm。钻入导针过程中要注意颈干角和前倾角，3枚导针在大粗隆下皮质外和股骨头内均呈“△”形，并保证至少在一个平面上相互2枚导针不交叉(否则不能拧入空心钉)。少数病人股骨颈较小，钻入3枚导针困难时，可用2枚导针。在C型臂X线机透视下导针位置满意后，在3枚导针处皮肤分别切口约1 cm或连接切口，分离至粗隆下骨皮质，测长度，用保护套筒保护下钻孔、丝攻，分别拧入相应长度的空心钉，若股骨颈基底部骨折，空心钉尾部加用垫片。拔除导针后再次透视空心钉位置满意后，缝合切口。术后常规正侧位X线检查。
术后麻醉恢复后即行股四头肌及双下肢其他肌收缩功能锻炼，2周可坐起，1个月后行双下肢各关节功能锻炼并扶双拐患肢不负重，3个月后扶双拐部分负重，6个月后根据X线表现若骨折已愈合，则完全负重。
2 疗效观察
髋关节功能按Merle D′Aubignc评分标准［2］对患者进行术后随访评分(见表1)。表1 Merle D′Aubignc评分标准
评分 疼 痛 活动幅度 行走情况0持续剧烈疼痛髋关节强直在畸形位卧床(不能行走)1疼痛影响睡眠髋关节强直在功能位用拐杖能走几走2活动时痛屈45°以内，可少许外展行走时间、距离明显受限，主要在室内行走3疼痛可忍受允许一定的活动屈曲40°～60°用手杖行走不足1 h，不用手杖行走困难4活动时疼痛，休息后消失屈60°～80°，可系鞋带用手杖行走1 h以上，不用手杖可短距离行走5偶有轻度疼痛屈80°～90°，外展25°行走不用手杖，轻度跛行6无痛屈90°以上，外展40°步行正常
3 结 果
35 例均获得随访，随访期限12～40个月，平均26个月。髋关节功能按Merle D′Aubignc评分标准，17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。髋关节功能恢复：优18 例(51.4％)，良10 例(28.5％)，中5 例(14.3％)，差2 例(5.7％)。1 例骨折不愈合，髋关节功能为差。2 例空心钉少许退出，髋关节功能为良。7 例股骨头无菌性坏死，其中1 例髋关节功能为差，3 例中，2 例良，1 例优。
4 讨 论
由于股骨颈解剖、生理的特殊性，骨折治疗后的并发症较多，主要有股骨头无菌性坏死和骨折不愈合。目前股骨颈骨折治疗方法较多，但都有一定缺陷，可产生并发症的因素亦较多。但我们认为医师可人为干扰降低并发症发生的主要因素为早期无创解剖复位、牢固的内固定、合适的术后负重时间和髋关节功能锻炼。
关于受伤至手术间隔，动物实验和临床研究均表明，股骨颈骨折后6～8 d内手术能减少股骨头无菌性坏死晚期塌陷的发生［3］。毛玉江等［4］统计小于60 岁病人股骨颈骨折术后股骨头无菌性坏死率为34.5％，骨折不愈合率为4.3％。唐光平［5］统计股骨颈骨折术后髋关节功能优良率为67.7％，骨折不愈合率为6.4％。本组35 例经早期闭合复位经皮空心钉内固定术后股骨头无菌性坏死率为20.0％，骨折不愈合率为2.8％，均低于上述报告，疗效较好。这也证实了Donald等［6］提出因为股骨头可因骨折及错位而产生相应缺血，所以内固定术应当视为骨科较为急症的手术。在高危人群中(年龄低于50 岁，包括小儿)，应争取在8 h之内完成手术，这样会取得较好效果。
3枚空心钉的“△”分布与骨折处压应力、拉应力及股骨颈骨小梁排列一致，布局符合力学原理，构成了整体的框架结构。其防旋能力强，空心钉体积小、占位少，对股骨颈骨折再损伤小，而连接控制面积大，整体性好，是股骨颈骨折理想的内固定物［7］。有时股骨颈横断面较小或手术操作困难，不能行3枚空心钉内固定，可用2枚空心钉内固定，但骨折处抗压应力、拉应力、张应力和防旋转能力将减弱。
只要熟悉解剖部位，掌握进钉位置及方向，空心钉内固定安全、可靠。早期闭合复位经皮空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折疗效好、损伤小、方法易于掌握，术后缩短卧床时间，明显降低了卧床并发症的发生。医院只要有C型臂X线机，即可实施手术，故此方法值得推广，将是股骨颈骨折治疗上的趋势。
参考文献
［1］胥少汀.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2003：658.
［2］张波，潘显明，权毅，等.三种内固定器治疗股骨颈骨折的临床观察及生物力学分析［J］.西南国防医学，2002，12(3)：210.
［3］Bachiller FG，Caballer AP，Portal LF.Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture［J］.Clin Orthop，2002，399：87109.
［4］毛玉江，危杰.股骨颈骨折空心钉内固定的股骨头缺血坏死的相关因素分析［J］.中华医学杂志，2005，85(46)：3257.
［5］唐光平.股骨颈骨折空心钉内固定术后疗效观察［J］.实用骨科杂志.2006，12(2)：187.
［6］Donald A，Wiss MD.骨折［M］.范华，孟宾钧，主译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：213.
［7］魏广栋，李开贤.空心钉治疗股骨颈骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(5)：463