空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折

【摘要】 目的 探讨应用空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折的疗效。方法 对23 例胫骨平台骨折患者施行空心加压螺钉内固定，通过对手术创伤、内固定效果及术后功能恢复情况的观察，探讨该内固定方式的治疗效果。结果 23 例患者骨折复位良好、内固定牢固，均未发生软组织并发症，膝关节功能恢复良好。结论 空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折具有创伤小、内固定效果可靠、术后功能恢复良好等优点，是一种理想的内固定方法。

【关键词】 胫骨平台骨折；治疗；空心加压螺钉

　　胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，常见于轻微创伤后的老年人及遭受高能量创伤的中青年人。满意的治疗效果是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的关节，最大限度的减少膝关节周围并发症的发生。但长期以来，其治疗方案的选择一直是争论的焦点。我们自2005年6月至2006年12月采用空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折23 例，取得较为理想的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组23 例，其中男性16 例，女性7 例，年龄22～50 岁。致伤原因：交通伤19 例，坠落伤3 例，重物砸伤1 例。按Schatzker分型，Ⅰ型7 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型2 例，Ⅵ型3 例。所有病例均使用6.5 mm空心加压螺钉固定。

　　1.2 适应证及手术时机

　　1.2.1 适应证 本法适用于胫骨平台骨折Schatzker分型的所有类型。但对V型、Ⅵ型骨折术前均行跟骨牵引，以恢复肢体力线并尽可能使骨折对位改善后再行手术。

　　1.2.2 手术时机 该类损伤往往伴有较重的皮肤、软组织损伤，必须在损伤的软组织得到良好的恢复之后再施行手术。刘一等［1］提出局部软组织条件应作为选择手术时机的标志。我们选择在伤后10～14 d进行手术，合并小腿骨筋膜室高压及血管损伤、开放性损伤者急诊手术。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 切口选择 胫骨外侧平台骨折：切口从髌骨外缘3 cm开始，经腓骨小头上约1 cm弧形至胫骨结节外缘并向下沿胫骨嵴外侧延伸，长度视手术需要而定。胫骨内侧平台骨折：切口从髌骨内侧缘3 cm开始，弧形至胫骨结节内缘并向下沿胫骨嵴内侧延伸，长度视手术需要而定。双髁骨折：采用膝外侧S形切口，从外侧副韧带起经腓骨小头至胫骨结节内缘。切开部分关节囊，从半月板下进入膝关节，向上拉开半月板，膝关节屈曲并适当内外翻，暴露塌陷关节面，直视下手术。

　　1.3.2 复位、植骨与固定 骨折复位通过牵引及撬拨实现。显露骨折后，首先行纵向牵引，使膝关节囊及侧副韧带处于紧张状态，从而间接牵引移位的骨折块，纠正肢体力线，恢复正常关节间隙。亦可采用与暴力作用相反方向的侧向牵引使骨折块复位。在牵引时于移位骨块的关节面下约1～2 cm处平行于关节面钉入空心钉导针，在牵引过程中使用导针撬拨骨块使其复位。对无关节面塌陷者，此时将导针穿过骨折线直至平台对侧皮质，选择适合长度的空心钉沿导针旋入即完成第1枚空心钉固定。对塌陷严重者，在塌陷平台下方约3 cm骨皮质处开一骨窗，宽度与塌陷关节面的宽度相当，通过该骨窗用骨膜起子将塌陷的平台撬起复位，取相同大小的带双层皮质骨的髂骨从骨窗植入，此时再将导针穿过骨折线，同法完成首枚螺钉固定。再于同平面旋入1～2枚空心钉，形成“竹排”样固定，骨折固定即完成。对于部分Ⅵ型骨折，其干骺端可同时使用支撑钢板固定，骨缺损者植骨。

　　1.3.3 膝周韧带的处理 该组病例仅发现1 例前交叉韧带自髁间嵴处撕脱，术中予以钢丝固定。其他病例膝周韧带均为拉伸或不完全断裂，未予处理，仅行术后石膏外固定，恢复均良好，与王秋根研究结果相符［2］。

　　1.4 术后处理

　　术后关节腔负压引流24～48 h，患肢长腿石膏固定于屈曲30°位。固定时间Ⅰ型骨折2周，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折均4周。固定期间行股四头肌等长收缩练习及直腿抬高练习，去除石膏后患肢即开始无负重功能锻炼。12周后视骨折愈合情况逐步开始负重练习。

　　2 结　　果

　　本组23 例，随访6个月～2年，均未发生软组织并发症。所有骨折均骨性愈合，无膝关节不稳，膝关节活动范围0°～120°(屈伸)。

　　3 讨　　论

　　随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗观念不断更新。有限切开、直接或间接复位、生物学固定成为目前治疗的主要方向，并且，将软组织损伤和骨损伤的治疗并重［3］。为了恢复胫骨平台的关节面，使骨折得到有效的复位与固定、重建肢体的功能，手术治疗是必要的选择，但伴随高能量损伤而来的还有骨折邻近部位的软组织损伤，软组织处理的正确与否事关胫骨平台骨折治疗的成败。经典固定方法中多采用钢板甚至双侧钢板固定，以获得坚强的固定。手术多采用前正中切口，术中皮瓣剥离范围很大，而胫前区在解剖上是一个相对缺血区，这样的剥离加上创伤本身的影响势必会进一步增加切口的并发症。另外，广泛的剥离也破坏了骨折端的血运，影响了骨折愈合的生物学环境。空心加压螺钉针对上述问题，首先在切口上进行了改进，针对骨折的不同类型选择不同切口，避开了胫前缺血区，术中有限剥离，大大减少了软组织的进一步损伤，减少了手术并发症，利于骨折愈合。其次，空心加压螺钉尚有以下优点：a)螺纹导针在整个操作过程中维持骨折复位，提供精确的控制钻孔通道，螺钉非切割性尖端，确保由导针所提供的螺钉的准确位置，反切割凹槽有利于螺钉的取出。b)空心钉各螺纹间自动加压作用能有效加压于骨折线，使骨折断面之间紧密结合。c)空心钉的“竹排”样分布及固定符合局部生物力学原理，并可减少血供的破坏，有利于骨折愈合。

4 结　　论

　　空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、切口并发症少、感染概率低等优点。这种固定方法能有效地维持骨折即时及远期稳定，是治疗胫骨平台骨折安全有效的方法。

参考文献