接触式激光刀治疗颈腰椎间盘突出症

【摘要】 目的 探讨接触式激光刀治疗椎间盘突出症的效果。方法 自2003年5月至2007年6月选择有颈肩或腰腿疼痛，影像学检查证实有椎间盘膨出或突出，不伴有骨性椎管狭窄的病人，应用美国进口SLTTouch接触式激光刀，采用经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症235 例。颈椎间盘突出症81 例，腰椎间盘突出症154 例，共287个椎间盘。结果 随访4个月～5年，采用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准评价，优185 例，良39 例，差11 例，优良率95.3％。结论 接触式激光刀能量释放精确，对周围组织热损伤小，经皮激光椎间盘减压术是治疗椎间盘突出症的微创、有效方法。

【关键词】 颈椎 腰椎 椎间盘突出症 经皮激光椎间盘减压术

　　颈、腰椎间盘突出症是导致颈肩腰腿痛最常见的原因，严重影响病人的生活与工作。部分病人虽可经保守治疗缓解，但治疗周期长，易复发。相当多的病人需手术治疗，常规手术经全椎板或半椎板切除、椎间开窗等入路行间盘摘除，可达到神经根松解和减压的目的，但创伤大、恢复时间长、术后易出现腰椎不稳、瘢痕粘连所致的腰痛或坐骨神经痛等并发症。随着脊柱外科的发展，微创手术越来越被人们接受，其中经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD)是目前治疗椎间盘突出症的首选方法。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 自2003年5月至2007年6月，采用PLDD技术治疗椎间盘突出症235 例，共287个椎间盘。其中男132 例，女103 例；年龄25～74 岁，平均46.5 岁。其中颈椎间盘突出症81 例，腰椎间盘突出症154 例。病程1个月～5年，所有病人均有颈肩或腰腿疼痛，部分向上肢或下肢放射，或伴间歇性跛行，影像学检查证实有椎间盘膨出或突出，为包容性间盘突出，不伴有骨性椎管狭窄及腰椎滑脱。

　　1.2 治疗方法 所有病人均应用美国进口SLTTouch接触式激光刀，C型臂监控下实施PLDD技术。

　　1.2.1 穿刺技术［1］ C型臂X线机或CT监控下实施手术。颈椎：病人仰卧位，肩下垫枕，两肩尽量下移，头部后仰，C型臂侧位透视定位标记，在气管与颈动脉之间确定穿刺点，局麻后将穿刺针在颈动脉内侧0.5～1 cm处与椎体矢状面呈15°～20°角插入病变椎间盘。腰椎：病人俯卧位，C型臂定位，L3～4、L4～5间盘棘突旁开8～12 cm，45°～60°进针；L5～S1针尾向头侧倾斜20°～30°穿刺，穿刺针位于椎间隙中后1/3处。
　　
　　1.2.2 激光汽化 穿刺成功后，开通激光治疗系统，拔除穿刺针芯，将激光导丝送入病变椎间盘髓核中，进行激光汽化。总能量为颈椎600～900 J，腰椎1 200～1 800 J。治疗完成后，拔出穿刺针，创可贴覆盖针眼。治疗过程由于激光汽化，病人可有酸胀感，抽气后可以消失。

　　1.3 术后处理 不必住院，术后预防性应用抗生素3 d。第1天，应少活动，有痛感的病人应卧床休息，可上厕所，腰部用弹力腰围；第2天，可行走或淋浴，仍用弹力腰围；第3天，可做简单的家务，但不能抬重物，睡眠时可解除腰围；第4天，可进行日常活动，可入浴；第5天，如果是坐位工作，可恢复工作。腰围在治疗15 d后仅白天使用，30 d后可完全去除。颈椎间盘突出症患者治疗后只需带围领1周。

　　2 结　　果

　　参考中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评定。优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能完全恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。随访时间4个月～5年，优185 例，良39 例，差11 例，优良率95.3％。

　　3 讨　　论

　　3.1 接触式激光刀的特点及治疗机理 SLTTouch接触式激光系统吸收了CO2激光、传统Nd：YAG激光、半导体激光、亚离子激光、KTP激光、钬激光等各种非接触式激光的优点，达到精确切割、汽化、凝固、止血，周围组织创伤小于0.5 mm，彻底改进了非接触式在手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。

　　椎间盘突出症引起疼痛的机制目前认为，一是突出的髓核对脊髓或神经根压迫，二是与椎间盘内压力增高有关。牵引治疗可以使椎间隙增大、关节突关节拉开、后纵韧带紧张，有利于突出的髓核还纳，改变突出髓核与神经根的对应关系使症状缓解，但易复发。传统手术治疗可以直接摘除髓核达到治疗效果，但创伤大，恢复慢，治疗费用高，常遗留脊柱不稳，神经根粘连等后遗症。PLDD技术通过激光汽化椎间盘组织，可以显著降低椎间盘内压，减少突出部分的椎间盘内容，改变髓核的突出方向而达到治疗效果。

　　3.2 PLDD与传统技术比较 a)部分病人虽可经保守治疗而缓解，但治疗周期较长，不能从根本上去除致病因素，易复发；b)经全椎板或半椎板切除、椎间开窗等入路行间盘摘除，可达到神经根松解和减压的目的，但创伤大、恢复时间长，术后易出现腰椎不稳、瘢痕粘连所致的腰痛和坐骨神经痛等并发症；c)腰椎间盘镜切口偏大，3 cm左右，且侵犯椎管，解剖复杂，易损伤神经根或脊髓，不适合颈、胸椎间盘突出手术；d)胶原酶溶核术风险性及治疗难度较大，并发症较多且较重；e)非接触式激光系统不能进行精确切割、汽化、凝固、止血，对周围组织创伤较大，不易控制；f)接触式激光系统则能精确切割、汽化、凝固、止血，对周围组织创伤小于0.5 mm，彻底改进了非接触式激光手术时不易控制的缺点，使得PLDD技术更完美、更安全。

　　3.3 PLDD适应证 PLDD主要适用于以下情况：a)颈肩痛伴上肢放射痛，或腰痛伴坐骨神经痛，腿痛比腰痛更剧烈；b)上肢或下肢感觉与运动障碍；c)脊神经受压，体征阳性，如直腿抬高试验或臂丛神经牵拉试验阳性；d)CT或MRI等影像学表现与临床症状相符，且证实为单纯性椎间盘膨出或突出。或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素；e)经保守治疗6周，疗效不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者要求治疗者。一般急性疼痛者效果较好。

　　3.4 手术注意事项

　　3.4.1 适应证的控制 PLDD仅适用于不伴有骨性椎管狭窄的椎间盘膨出、突出者。对椎间盘突出较大，伴椎间盘或后纵韧带钙化，或伴明显椎管狭窄，颈腰椎不稳者效果较差。但PLDD可解除椎间盘因素导致的症状，且可以减少镇痛剂药量及其他镇痛措施。进一步的改进方法是利用重叠疗法，即PLDD治疗后，盘内注射胶原酶或盘外溶盘或射频消融技术可提高疗效。

　　3.4.2 能量的控制 汽化椎间盘的激光能量勿过大，否则可能损伤终板而引起术后不适，甚至造成毗邻的脊髓或神经根损伤。

　　3.4.3 并发症处理及预防 PLDD技术成熟，效果肯定，穿刺径路解剖非常恒定，十分安全。在L5～S1穿刺时有一定难度，如穿刺时碰到神经根，术后可应用地塞米松3～5 d，适当卧床休息，腰围保护。

　　该方法损伤小、不出血、不留瘢痕、见效快、疗效好、安全性高、住院时间短、费用低，患者乐于接受，相信此技术会给更多的椎间盘突出症的病人带来福音。

参考文献