骨折不愈合的医源性因素

【关键词】 骨折不愈合 医源性因素

　　骨折不愈合文献报告的发生率约为8％～10％［1］。虽然骨折在治疗的理念、方法和内固定材料上不断更新，但是骨折不愈合仍然是一个无法回避的问题。许多学者认为医源性因素是产生骨折不愈合的主要原因［2］。因此正确认识医源性因素与骨折不愈合、延迟愈合的关系，有助于减少骨折不愈合的发生。

　　1 对现代生物学固定和骨折局部解剖认识不足

　　1.1 不能充分认识现代生物学固定

　　随生物力学和骨骼生物学发展，要保护骨折块的血运，而不再需要绝对稳定性和直接愈合。但只要通过骨骼进行固定，当肢体活动负重时，都要产生应力重新分配，部分通过固定器材而骨受力减少。然而骨折的肢体是由生物材料构成的，必须从生物学观点出发考虑骨折的治疗。机械固定对骨折治疗虽然很重要，但只是治疗的一部分，只是给骨折愈合创造一个较稳定的条件，治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡，建立骨折良好的愈合对内固定物保护的概念［3］。

　　1.2 对骨折局部解剖的认识不足

　　1.2.1 对骨骼自身生物力学知识缺乏了解 如股骨、肱骨、尺桡骨均为偏心负荷骨，且具有自身生理弯度，这在使用内固定物时，首先考虑内固定物与骨骼相匹配，使得钢板与骨紧密且最大面积的均匀贴附，拧入加压螺钉后才能使骨折断端接触良好，更能保证轴向压力的分布均匀。否则会导致内固定物失效［3］。又如盖氏骨折的桡骨骨折一般位于中下1/3位置，该处桡骨掌侧较平而背侧弧形隆起，掌侧易于放置钢板，肱桡肌牵拉外展拇肌和伸拇肌的作用，钢板放置在掌侧更符合张力带原则［4］；盖氏骨折钢板固定之前没将骨折近段有意识的同时旋前，则造成骨折近段相对处于旋后位畸形。这样前臂的外旋范围将相应的丢失而引起功能受限。在主动和被动功能锻炼时，断端受到旋转扭力的作用，易引起钢板的疲劳性断裂［4］。

　　1.2.2 对骨折局部血供的特性认识不足 如胫骨的营养动脉是从营养孔直接进入髓腔，成为营养动脉。骨干的血运主要受营养动脉影响，胫骨中下段仅有1支营养动脉供应，除原始的暴力损伤外，术中如果不注意保护，易切断营养动脉，而造成骨折不愈合［5］。又如肱骨的滋养动脉通常在肱骨中下1/3由前内侧进入骨髓腔，并在骨髓腔内沿骨皮质下行的主要营养动脉，不少人的此种动脉为一支，进入骨髓腔后在骨皮质内或在骨髓腔内分上行支和下行支，如果手术骨膜广泛剥离损伤滋养动脉，易导致不愈合［6］。

　　2 手术指征的有效掌握

　　首先认识到手术治疗本身也是对骨折断端血运的严重破坏［7］。钢板固定需要长的切口、骨膜的剥离，为追求解剖复位和绝对的稳定而造成了血运的破坏。髓内钉固定过程中扩髓的步骤也破坏了髓内血管系统。因此最小的血运破坏是骨折愈合所需要的，尤其是在粉碎性骨折和严重软组织创伤的情况下［8］。某些基层医院骨科医师在术前未充分分析骨折类型及手术难度，仓促手术复位固定。术中内固定材料种类、规格不齐全，选用内固定器材有较大盲目性和随意性，出现仅靠螺钉、钢丝或短4孔或短6孔钢板螺钉固定斜行骨折。交锁髓内钉固定，术中无C型臂X线机等监视设备，可能导致远端锁钉未锁住钉孔，致远端主钉摇摆，骨折端失稳，骨折不愈合率增加［9］。故有学者指出如果没有条件，宁可不做，不然给患者带来的灾难是巨大的［10］。

　　当然，如果无法进行保守治疗，亦需手术治疗。如：锁骨骨折不愈合的重要原因之一就是骨折断端对位差［11～13］，同时保守治疗的反复手法整复也会对局部的血运造成破坏。

　　3 内固定材料的选择

　　对于决定进行手术处理的病例，内固定的选择至关重要。首先，要避免选择上的原则性错误。如有用单根克氏针固定锁骨的，有用钢板而未用髓内钉固定股骨中上段骨折的［14］，有仅用螺钉治疗长斜行骨折的［15］，用单臂外固定架治疗股骨骨折，不仅穿钉困难，单平面固定难以达到骨折的确切固定，骨折端存在着旋转及剪切等不利于骨折愈合的应力，易导致股骨骨折骨不连的发生［16］，有的仅使用普通钢板而未用加压钢板，无法为骨折提供坚强有力的内固定［2］，以及多种内固定的混合应用［17］。其次，要保证内固定的可靠性，主要是内固定物的型号选择不当导致骨折固定不稳［15］。如在尺、桡骨及股骨、胫骨病例中，有的固定用的钢板过短，没有达到钢板长度与骨折线长度的比例大于1/5的要求，未能获得可靠的内固定［2］；普通髓内钉应用于股骨中上段横形骨折，如果钉过细、过短等可能造成固定不稳，骨折端发生旋转、分离及成角等畸形而引起内固定失败及骨不连［18］。

　　4 手术操作导致骨折不愈合

　　4.1 手术时机和复位质量是骨折不愈合的重要因素 对于特殊部位骨折，如股骨颈骨折［19］和齿状突骨折［20］要求尽早手术和解剖复位，否则骨折不愈合率增加。对于一般部位骨折，为减少切开复位对局部血运的破坏，提倡闭合复位，但是，这并不是对骨折断端的复位质量要求降低［21］。徐谦等［18］报告股骨干骨折髓内钉固定，由于断端分离，导致骨折不愈合占37.5％，故即使骨折断端为闭合复位，亦应减少骨折断端的分离移位，以减少骨折不愈合的发生。

　　4.2 手术操作不当，致使骨折局部稳定性差和血运的进一步破坏［22］ AO内固定标准即坚强内固定骨折端之间或内固定与骨之间界面上不存在负荷依赖性。任何骨折固定若能达到稳固控制骨折断端对位和保护正在形成的新生血管及嫩弱的骨痂，将促进骨折愈合。若操作失当，如钢板的预弯［3］、皮质骨螺钉未穿出对侧皮质，甚至将螺钉直接打在骨折线上，骨痂无法越过断端［2］、因未攻丝，直接旋入螺钉使钉道发生微骨折，易导致拔钉［15］、未遵循张力侧固定，导致固定不牢，剪切应力将促使骨折区域产生纤维组织，破坏骨折愈合的正常进程以及股骨骨折应用髓内钉却未进行扩髓［23］都易导致骨不连。

　　血运破坏一般来源于骨折本身和切开复位手术操作的破坏。高能量的开放骨折使得覆盖骨的软组织受到严重破坏，骨折常为多段粉碎骨折，致使骨折端血供遭到严重破坏。骨折复位过程中应避免由于过度追求骨折的对位，反复多次复位以及广泛的骨膜剥离造成骨折端血运的严重损害，从而导致骨折不愈合［2］。

　　4.3 骨缺损未进行植骨 骨折内固定术中，除要求对骨折解剖复位外，还要求修复骨缺损，恢复骨的完整性，尤其是压力侧的骨缺损，即使小的骨缺损，也会导致骨不连的发生，故对新鲜的闭合性粉碎骨折或开放性骨折骨缺损较多时，应行一期植骨［16］。对开放骨折，如果能有效清创，术后只要使用敏感的抗生素及有效引流，成功概率高［24］。

　　4.4 感染［25］、电解反应［23］是造成骨折不愈合的常见原因 骨折断端的感染不仅干扰内固定的稳定性，而且延缓骨折愈合［26］。感染时骨折断端髓腔被脓细胞充填，延长局部充血时间，断端逐渐被含有淋巴细胞、浆细胞和多核巨细胞的炎性肉芽组织所充填，干扰骨痂的生长。感染同时增加了骨折端的坏死和吸收，以致发生骨缺损，造成血管再生与血运重建过程延长，干扰骨痂的形成和转化过程。另外感染发生后，经常需要换药，搬动肢体，若骨折固定不牢，骨折端经常受到不良应力的刺激，不利于骨痂生长，甚至使骨折端移位，损伤局部软组织，进而加重感染，形成恶性循环［27］。感染原因：a)无菌意识差，未进行无菌操作，并且术中操作动作粗暴，未重视对软组织的保护，影响骨折端的血运，降低了组织抗感染能力。b)在开放骨折中清创不彻底，留有死腔，局部未安置引流管，血肿形成容易导致细菌滋生，发生感染［27］。

　　4.5 内固定后必要的外固定应用 临床上选择对骨折进行切开复位内固定，都希望术后不需制动，通过坚强内固定满足术后早期功能锻炼的要求。但并非所有骨折的内固定都能达到坚强可靠的效果，如果术中内固定欠牢固，术后就得辅以石膏或支具外固定，并维持一定时间，直到骨愈合。疏忽这一点，肢体的不恰当活动会引发内固定松动甚至断裂，内固定失效必然造成骨折不愈合或延迟愈合［2，4，17］。

　　5 术后不正确的功能练习

　　常见的错误有两种：a)超早期康复训练，如医生乐观的估计内固定的坚强程度，过快的估计骨愈合速度，过早的解除外固定，盲目错误的、过早进行功能锻炼。现代骨折治疗学必须与现代康复学密切结合才能取得更好的疗效，在骨折愈合之前，如存在广泛的超负荷，将造成内固定后的骨折产生机械性的断裂［15，28］。b)离院后康复训练，必须警惕的是康复期所发生的并发症多数发生在患者离院以后，分析其主要原因是患者在住院期间没有受到医务人员有关康复的正规培训［28］，或者医师没有强调患者出院后定期复查的重要性，并在出院前未进行明确指导，使得术后患者不复查，仅凭主观意识来自行锻炼，内植物多次承受不良的应力，导致内固定松动断裂，骨折不愈合［17］。

　　6 医生对其他方面因素的忽视或控制不足

　　医生可能将更多的注意力放在了骨折的治疗，而忽视了如：年龄［29］、性别［29］、营养不良、酗酒、吸烟、糖尿病、动脉粥样硬化［30］、神经性疾病、多发创伤、放射治疗、药物［31］(如激素、抗凝药、细胞毒药物、非甾体抗炎药物)对骨折愈合的影响，或者虽然注意到上述因素，却控制不足，导致骨折不愈合［8］。

　　综上所述，医生如果能够对骨折不愈合的医源性因素进行充分认识和有效处理，可大大降低骨折不愈合率。

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