手术治疗成人臀肌筋膜挛缩症

【关键词】 手术治疗 成人臀肌筋膜挛缩症

　　臀肌筋膜挛缩症是因臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩导致髋关节功能障碍的疾患，本病好发于儿童。我们自1995年6月至2004年9月收治成年臀肌筋膜挛缩症病人12 例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组12 例中，男5 例，女7 例；年龄19～36 岁，平均22.4 岁。双侧臀肌筋膜挛缩10 例，单侧2 例。9 例既往有反复臀部注射史。病人均来自农村。患者臀肌均有不同程度的萎缩，可摸到与臀大肌纤维走行方向一致的坚韧的束带。10 例患者站立时双下肢轻度外旋，双足不能完全并拢，髋关节屈曲时出现弹响，下蹲时双髋呈外展外旋姿势，双膝分开，行走时呈外八字步，坐时不能翘“二郎腿”。1 例女性患者中立位髋关节屈曲仅达10°。

　　1.2 手术方法 患者侧卧位，沿大粗隆后缘至臀大肌外侧做纵切口，充分暴露臀大肌筋膜和纤维变性的臀大肌，多数病人术中可见臀大肌腱性筋膜部分增厚，呈束带状。将纤维变性的臀大肌和臀大肌筋膜及部分髂胫束切除，横向部分切开前后的腱性组织。如果髋关节在内收位屈曲无弹响，屈髋屈膝超过120°，同时用手指测试臀肌筋膜无紧缩，则表示达到松解目的。否则，应继续探查深层的臀中小肌及关节囊是否合并挛缩，如有给予松解。彻底止血、冲洗，放置负压引流管，紧密缝合皮下组织和皮肤。双侧手术松解，一侧手术完毕后将病人翻身，重新消毒用同样的方法松解对侧。视引流量的多少，于手术后24～48 h拔除引流管。3 d后开始下床行走，指导病人扶床头并拢双膝练习下蹲活动，以及坐位翘“二郎腿”锻炼。

　　2 结　　果

　　本组12 例，经1～9年随访，平均3.5年。其中10 例结果满意，能在中立位完全下蹲，在坐位双膝可交叉(翘“二郎腿”)。1 例在下蹲时髋部有轻微弹响，1 例不能翘“二郎腿”，但此2 例和手术之前相比均有不同程度的改善，下蹲时不需分膝。切除组织的病例报告为致密结缔组织，瘢痕化肌肉组织纤维或纤维组织增生。

　　3 讨　　论

　　关于臀肌筋膜挛缩症的病因有多种观点。一些作者认为可能与先天性遗传有关，也有认为可能与某种特发性因素有关［1］。多数作者认为此症与反复肌注后，物理或药物刺激造成局部肌纤维坏死，肌纤维化所致。国内马承宣等［2］首先报道此病，认为儿童时期易患感染性疾病，接受臀肌注射机会多，而儿童组织代谢旺盛，对异物反应强烈，如果反复多次臀部肌内注射刺激性药物，有可能使臀部肌肉和筋膜组织发生纤维变性，继发髋关节功能障碍。临床上注射药物多数为青霉素和链霉素。也有人认为与用2％苯甲醇替代生理盐水溶解青霉素有关［3］。苯甲醇有局部麻醉和防腐作用，可减轻注射局部的疼痛。但长期应用后，局部可出现药物吸收不良，造成肌肉小范围局限性变性、坏死、纤维化及瘢痕形成。还有人认为本症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，从而导致髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床征候群［4］。

　　臀肌筋膜挛缩症的诊断比较容易，典型的中立位并腿下蹲困难，有的可出现大粗隆部弹响，Ober征阳性应与髂胫束挛缩鉴别，后者在屈髋时内收不受限。此外，不要将强直性脊柱炎和髋关节疾患误诊为臀肌筋膜挛缩症。

　　臀肌筋膜挛缩范围广泛，不仅臀大肌肌筋膜挛缩，还不同程度伴有阔筋膜张肌、臀中(小)肌、关节囊以及与臀中肌相连的髂胫束受累［5］。手术彻底松解切除挛缩及纤维变性的组织是治疗的唯一有效的办法。对成人臀肌筋膜挛缩症的治疗，我们不主张采用小切口、髂胫束臀大肌下段切断术式，因其切口过小，暴露不充分，难以彻底松解切除挛缩组织。臀筋膜在臀大肌肌束间发出许多分隔肌束的纤维小隔，术中应注意测试有无紧缩。切除束带增厚状的臀大肌腱性筋膜部分时，应从近端向远端剥离，尽可能保留正常的肌纤维。臀肌后缘松解时坐骨神经损伤有可能发生，尤其是使用电切、电凝处理深部组织时，所以术中要在大粗隆后下方找到坐骨神经并游离保护。我们发现在成人的深部组织松解完毕后，内收屈髋时常出现浅筋膜和皮肤紧张，通过术后功能锻炼均逐渐消除，不主张行皮肤松解成型，以免影响早期功能锻炼。为防止术后血肿形成，引起新的瘢痕黏连，术中要彻底止血，放置引流管。要牢固缝合浅筋膜和皮肤，以避免术后功能锻炼时切口裂开。

　　本组12 例22臀的臀肌筋膜挛缩症病例，至成年方就治的原因，一是家庭经济条件困难，二是家长认识不足。以往对儿童的臀肌筋膜挛缩症报道较多，而对成人的臀肌筋膜挛缩症报道较少。儿童的臀肌筋膜挛缩经松解切除后臀肌的发育可得到明显的改善，而成年患者臀肌筋膜的挛缩时间长，臀肌弹性下降，术后出血易形成新的黏连。所以术后3 d即开始进行并腿下蹲功能锻炼，同时可练习下肢交叉直线行走，坐位及卧位膝上交叉等动作。不要把功能锻炼安排在拆线后，功能锻炼须循序渐进，持之以恒。

参考文献

［1］Yadav SS.Extension contracture of the hip due to idiopathic fibrosis of the gluteus maximus［J］.Int，Surg，1978，63(1)：2728.〖1〗［2］马承宣，房伦光，刘贵林，等.注射性臀大肌挛缩［J］.中华外科杂志，1978，16(6)：345346.〖1〗［3］周素华，彭明，刘利君，等.儿童注射性臀肌挛缩症与易感因素的探讨［J］.中华小儿外科杂志，1992，13(1)：3031.〖1〗［4］黄耀添，李健文，雷伟，等.臀肌挛缩症的病因、类型及治疗［J］.中华骨科杂志，1992，12(2)：106108.〖1〗［5］陈秋生，吴德贤，亓海国，等.臀部软组织变性挛缩综合征［J］.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：150153.