外固定架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折

　　　　　　 作者：曹汉岐，张少先，陈兴礼，赵锦胜

【摘要】 目的 通过观察单边外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折的临床过程，探索Pilon骨折的治疗方法。方法 自1998年1月至2006年5月治疗高能量Pilon骨折26 例，随访8～24个月，平均12.3个月。结果 该组治疗病人骨折获得了解剖复位及早期固定，骨折愈合良好，踝关节功能恢复良好，切口感染率低。结论 单边外固定支架结合有限内固定是目前治疗高能量Pilon骨折的较佳方法。

【关键词】 单边外固定支架；有限内固定；Pilon骨折

　　自1998年1月至2006年5月笔者采用超踝外固定支架结合有限内固定治疗高能量Pilon骨折26 例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组26 例病人，男21 例，女5 例；年龄26～54 岁，平均36.2 岁。按RüediAllgower分型［1］，Ⅱ型10 例，Ⅲ型16 例。开放性12 例，闭合性14性。按照TscherneGotzen分度［2］，开放性Ⅰ度8 例，Ⅱ度4 例；闭合性Ⅰ度9 例，Ⅱ度5 例。

　　1.2 手术时机 开放性骨折急诊清创，关闭伤口，有骨外露尽早采用皮瓣移位覆盖创口。由于临床软组织损伤表现滞后，笔者在手术时机上多采用谨慎方法，创伤后7～10 d再行手术治疗［3］，对于软组织损伤较重者延长至10～14 d。

　　1.2.2 手术方法 本组病人运用Orthofix超踝带铰链单边外固定支架。首先在C型臂透视下先闭合于跟、距骨及胫骨干穿入外固定支架固定钉，安装超踝单边外固定支架，并作撑开复位，C型臂透视下观察踝关节间隙恢复正常，骨折对线好后，在C可以看到腓骨或外踝骨折亦得到一定的复位。Pilon骨折常伴有腓骨远端或外踝骨折，先在腓骨或外踝骨折外作纵行切口，将腓骨或外踝 骨折复位，根据腓骨或外踝复位后用重建钢板固定，再在C型臂透视下作小切口，分别复位下端关节面的骨折。螺钉固定骨折。本组中有4 例运用可吸收螺钉固定关节骨折，骨折固定亦佳，如有骨缺损植骨填塞，C型臂透视骨折复位满意后，置患肢于功能位并锁紧外固定支架各连接关节。

　　1.2.3 术后处理 患肢抬高，术后4周可松开踝关节活动铰链，作踝关节功能锻炼。术后6周摄片根据骨折愈合情况决定是否负重行走。术后8～12周将外固定支架改为动力固定，逐渐增加负重至骨折愈合，拆除外固定支架后随访4～6个月观察踝关节功能情况。

　　2 结　　果

　　本组随访8～24个月，平均12.3个月。骨折愈合时间为(13.6±2.3)周。1 例开放性伤口发生感染，经治疗伤口愈合未发生骨髓炎。2 例钉道感染，经碘伏经常擦洗，保持钉道引流通畅至拆除外固定支架未发生骨及深部组织感染。根据AOFAS Pilon骨折评分标准［4］进行评价，优19 例，良3 例，可2 例，差2 例，优良率为84.6％。典型病例图片见图1～2。

　　3 讨　　论

　　Pilon骨折是1911年法国放射科医生Etienne Destot第一次命名，认为这类骨折不适于手术治疗，难度并不在于骨折本身，而在于未认清软组织损伤的严重程度。1969年Rüedi和Allgower［1］对84 例低能量创伤所致Pilon骨折的患者进行了手术切开复位内固定，74％患者得到了良好的效果。近10年来微创技术的兴起，对Pilon骨折软组织损伤的更深入认识，使治疗方法不断改进。目前主要治疗方法包括石膏固定、跟骨牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板内固定及外固定支架固定。对于低能量所致的Ⅰ型和Ⅱ型Pilon骨折采用手术或非手术方法均可获满意效果［5］。但对于高能量Pilon骨折，由于多为Ⅱ型和Ⅲ型骨折，石膏固定难以整复骨折，并且高能量损伤常伴严重软组织损伤，石膏固定易发生筋膜室综合征，因此，保守治疗石膏固定不是最佳治疗方法。切开复位钢板内固定曾用于Pilon骨折治疗，达到了解剖复位、坚强固定及早期活动的目的，但该治疗方法是在对Pilon骨折软组织损伤认识不足的早期开展的，以致发生了皮肤软组织坏死、切口感染、骨髓炎、钢板外露等灾难性后果［6，7］，对踝关节功能产生致命性影响。我院在治疗高能量损伤Pilon骨折的早期运用胫骨远端解剖钢板治疗数例，由于在手术时机及手术方法上的错误，发生了伤口感染、皮肤坏死，这类病人远期踝关节功能均差。因此，应尽量不要选择此方法。

　　单边外固定支架有限内固定治疗Pilon骨折手术创伤小，该方法在C型臂透视下闭合穿钉外固定支架牵开复位，恢复骨折力线、关节间隙，然后采用C型臂透视下小切口撬拨复位关节面骨折块作螺钉有限内固定，达到骨折复位固定，对软组织损伤很小，不破坏骨折处血供，有利于骨折愈合及软组织损伤愈合，是治疗高能量骨折的一种微创手术。该组病人中有4 例用可吸收螺钉作有限内固定，避免二次解除内固定的手术创伤，适当的病例值得尝试。

　　单边外固定支架加有限内固定治疗高能量Pilon骨折，伤口感染、皮肤坏死、骨感染发生率低。本组病人经随访仅1 例开放性伤口发生感染，经治疗伤口愈合，未发生骨髓炎。2 例外固定支架易发生钉道感染的病人经正确处理后，亦未发生骨及深部组织感染，因此，该治疗方法是一种较安全的手术方法。

　　本组采用的Orthofix单边超踝外固定支架固定牢固，适于踝关节早期功能锻炼。传统的外固定支架在抗旋转及抗前屈后伸力不足，但这些缺点被Orthofix外固定支架牢固的螺钉及固定连接装置所克服，而且该外固定支架带踝关节铰链可早期作踝关节功能锻炼。因此本组病人踝关节功能恢复良好，优良率84.6％，另外随访时正确指导病人的功能锻炼对踝关节功能恢复亦十分重要。

　　单边外固定支架加有限内固定治疗高能量Pilon骨折虽然有以上优点，但手术时机的掌握仍相当重要，笔者认为采取谨慎的方法是创伤后7～10 d再行手术治疗较安全。

　　单边外固定支架加有限内固定治疗高能量Pilon骨折具有手术创伤小、固定牢固、感染发生率低、踝关节功能恢复良好等优点，但同时应掌握好手术时机，术后正确指导病人作关节功能锻炼。因此，该治疗方法是目前治疗高能量Pilon骨折的较佳方法。

参考文献

［1］Rüedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1969，1：9299.

［2］Tscherne H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries［M］.Berlin：SpringerVerldg，1984：158.

［3］Watson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures：treatment protocol based on severity of soft tissue injury［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，(375)：7890.

［4］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating syatems for the anklehindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15(7)：349353.

［5］卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2011.

［6］Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures：variables contributing to poor results and coplicatons［J］.Clin Orthop Relat Res，1993(292)：108117.

［7］McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encourtered in the treatment of pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1992，6(2)：195200.