微创髓内钉固定在胫腓骨骨折治疗中的应用

　　　　　　 作者：宋先舟，易成腊，胡端，刘开俊

【摘要】 目的 探讨以生物学内固定及间接复位技术为基础，微创非扩髓交锁髓内钉治疗合并多发伤胫腓骨骨折的临床疗效。方法 应用微创髓内钉固定技术治疗胫腓骨骨折52 例。依据AO胫骨干分型，A型6 例，B型31 例，C型15 例。结果 49 例获得随访，3个月内膝、踝关节功能恢复正常，6个月内骨折全部愈合。2 例开放性骨折患者术后发生轻度感染。结论 微创髓内钉固定治疗胫腓骨骨折符合生物学固定的原则，创伤小、并发症少、骨折愈合率高，临床疗效满意，尤其适用于合并多发伤的胫腓骨骨折。

【关键词】 微创；胫腓骨骨折；骨折固定术

　　近年来，随着生物力学研究的逐步深入，骨干骨折的治疗从坚强内固定模式转移到生物内固定模式，也就是不再强调骨折坚强固定及骨片间加压，而是力求间接复位，恢复骨干长度、轴线及旋转对位，提供相对稳定的固定方式，其核心是保护骨折端局部的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。为此，我科近年来收治的52 例合并多发伤的胫腓骨骨折患者，经采用微创交锁髓内钉固定技术进行治疗后取得了良好的效果，现分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组52 例，男37 例，女15 例；年龄18～68 岁，平均34.8 岁。致伤原因：交通事故伤39 例，坠落伤8 例，其他伤5 例。其中胫腓骨双骨折47 例，胫骨单骨折5 例。双侧胫骨骨折4 例(4 例双侧胫腓骨骨折者算作4 例)，开放性骨折26 例(依据Gustilo［1］分度Ⅰ度12 例，Ⅱ度14 例)。合并伤：合并颅脑及胸部外伤28 例，颅脑及腹部闭合性损伤17 例，其他部位骨折及软组织损伤7 例。创伤严重度评分：ISS小于16分7 例，ISS大于25分14 例，在两者之间的31 例。骨折分型根据AO骨折分型法，A型6 例，B型31 例，C型15 例。

　　1.2 治疗方法 本组均为多发伤，绝大多数选用全麻，少数采用连硬或臀部神经阻滞麻醉。开放伤口均一期清创闭合，待合并伤手术或多发伤病情后择期行骨折内固定术，手术时间一般在伤后3～14 d。手术均使用不扩髓交锁髓内钉在闭合复位(绝大多数手法复位，少数在C臂透视机引导下)情况下顺行穿入髓内钉，利用导向装置Ⅰ期静力锁定，腓骨骨折未予固定。术后即可行邻近关节的主动活动，3～5 d可视局部伤口情况部分负重(重量20 kg左右)。

　　2 结　　果

　　本组52 例中3 例失访，余49 例于术后1～1.5个月来院复查，了解临床症状、关节活动度，绝大多数术后1个月膝关节功能恢复至正常的95％左右、踝关节功能恢复到85％左右，术后3个月关节活动度恢复正常；平均6个月左右X线显示有成熟骨痂通过骨折线，患者可完全负重。2 例开放骨折患者术后伤口轻度感染，经抗炎及局部换药后痊愈，4 例开放伤口局部术后出现皮肤红肿，经抗生素使用及局部酒精外敷后消退。所有病例无延迟愈合、畸形愈合，未发生术后锁钉折断及髓内弯曲等情况。

　　3 讨　　论

　　传统的骨折治疗原则是基于骨骼的解剖重建及坚强内固定以保证骨折断端的绝对稳定，从而达到骨折的一期愈合。然而，此方法需要比较广泛的剥离骨膜及软组织，使骨折局部本以损伤的血液供应遭到进一步破坏，有时甚至丧失血供，不仅不利于骨折愈合，而且还增加了感染的机会及其他术后并发症的发生率，与骨折治疗的最终目的相去甚远。近年来，随着对骨折治疗观念的转变——坚强内固定向生物学内固定转变，认识到合理的骨折治疗除了维持骨折端机械稳定外，还应充分重视骨折局部软组织血运的保护，促使有活力的骨块与骨干以及骨折断端的迅速连接，以期达到骨折稳定与局部软组织完整之间的一种平衡，也就是达到生物学接骨术的要求。由此，许多学者［2～5］提出通过间接复位技术—微创技术来治疗创伤骨折，即手术时只需在远离骨折部位的皮肤上切开一小口，通过开孔器在正确部位开孔，通过间接闭合复位将髓内钉顺行穿入髓腔，利用导向装置进行静力锁定。这样既不切开骨折处的皮肤及软组织，又不用剥离骨膜，更不用破坏髓腔的微循环，最大程度地保护骨折断端及周围组织的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。另外，髓内针固定属非坚强内固定，它既可使骨折获得较好的对位、对线，又可在术后早期功能锻炼的同时骨折断端间有微小活动，使骨折端不断产生轴向应力刺激，为骨折愈合提供了最佳生物力学环境，加速骨折早期愈合［6］。本组52 例应用上述微创技术治疗，除失访的3 例外，余49 例如期骨性愈合，无延迟愈合及骨不连等并发症发生，获得满意的临床效果。尽管本组无延迟愈合及骨不连发生，仍不能说明经微创技术治疗就不发生上述并发症，只是我们觉得在临床实践中，对合并多发损伤的胫腓骨骨折采用微创手术尤其必要。原因是多发创伤病人病情危重，开放伤口多，抵抗力下降，感染发生率高及愈合能力低下，采用微创手术治疗胫腓骨骨折需要时间短(一般45 min左右)，对患者打击小，避免骨折断端及周围组织血供的再破坏，方便护理，更重要的是有利于骨折的愈合，降低感染及并发症的发生率。

参考文献

［1］Gustilo RB，Mednoza RM，Williams DN.Problems in the management of type open fracture：A new classification of type Ⅲopen fracture［J］.Trauma，1984，24(8)：742746.

［2］Perren SM.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of bololgical internal fixation：choosing a new balance between stability and biology［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84(8)：10931110.

［3］Krettek C，Gerich T.A minimally invasive medial approach for proximal tibial fractures［J］.Injury，2001，32(11)：413.

［4］Collinge C，Sanders R，Dipasquale T.Treatment of complex tibial periarticular fractures using percutanelus［J］.Clin Orthop，2000(375)：6977.

［5］荣国威，姜春岩.骨折治疗的现状与进展［J］.中华创伤骨科杂志，2001，7(3)：161165.

［6］Wallace AL，Draper ERC，Strachen ID，et al.Thervascular responsd to micromovement in experimental fracture Micromovement in Orthopaedics［M］.London：University of Oxford，1992：4044.