锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用

【摘要】 目的 探讨肱骨近端锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用和临床疗效。方法 自2005年8月至2006年10月，应用锁定接骨板治疗36 例肱骨近端骨折患者，其中男性13 例，女性23 例；年龄35～70 岁，平均50.5 岁。根据Neer分类，二部分骨折13 例，三部分骨折15 例，四部分骨折8 例。结果 随访12～15个月，平均13.3个月，骨折平均愈合时间7.6周。根据Constant评分，优良率为88.9％。结论 锁定接骨板治疗肱骨近端骨折具有操作简单、固定稳定、骨折愈合率高、并发症少等优点，尤其适合肱骨近端复杂骨折的治疗。

【关键词】 肱骨近端骨折 锁定接骨板 治疗

　　Abstract：Objective To investigate the application and clinical result of the treatment of proximal humerus fracture with the proximal humerus locking plate.Methods Tirtysix patients (13 male，23 female) with proximal humerus fracture were treated with a LPHP from August 2005 to October 2006.The average age of patients was 50.5 years old (from 35 to 70 years old).According to Neer classification，13 cases were twopart fracture，15 cases were threepart fracture and 8 cases were fourpart fracture.Results All the cases were followed up for 6～26 months (mean，13.3 months).The average bone union time was 7.6 weeks.According to the Constant scoring system，The excellent and good rate was 88.9％.Conclusion The treatment of the proximal humerus fracture with LPHP is simple and stable fixation，high bone union rate and few complications，especially for the complicated fracture of the proximal humerus.

　　Key words：proximal humerus fracture；locking plate；treatment

　　肱骨近端骨折是较为常见的骨折，在全身所有骨折中约占4％～5％［1］。其骨折类型、治疗方法等不同，其预后也不同。对是否手术治疗和内固定选择问题上也存在着较大的争议。自2005年8月至2006年10月，我科用肱骨近端锁定接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)对36 例肱骨近端骨折患者进行治疗，取得良好疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组36 例，其中男13 例，女23 例；年龄35～70 岁，平均50.5 岁。其中摔伤24 例，车祸伤12 例，均为闭合性骨折。按Neer［2］分型，二部分骨折13 例，三部分骨折15 例，四部分骨折8 例。入院常规行肩关节前后位和腋位X线片检查，三部分骨折及四部分骨折均行CT扫描三维重建，全部采用AO肱骨近端锁定接骨板内固定。

　　1.2 手术方法 术中采用臂丛麻醉，取仰卧位并垫高患肩。胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后连同胸大肌向内牵开，暴露肱骨近端及肩袖。在尽量不破坏内侧的胸大肌止点和肩袖的情况下采用牵引、旋转、撬拨、外展、内收等方法复位骨折，用数枚克氏针临时固定。C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好，将LPHP置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点。首先置入接骨板中间部位螺钉，使钢板与骨皮质紧密帖服；再次透视了解钢板位置及骨折端复位情况，若均满意，则在钢板近端置入锁定螺钉，在远端置入锁定螺钉或普通螺钉，最后拔除克氏针。检查是否有肩袖破裂或撕脱，如有用可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流，逐层关闭切口。术后屈肘90°悬吊固定3～4周，2～3 d后开始腕、肘关节早期功能锻炼。

　　2 结　　果

　　本组36 例患者均获随访12～15个月，平均13.3个月。术后无感染、骨折移位、内固定断裂等发生，有1 例术后1个月出现近端1枚锁定螺钉松动，脱出约7 mm，为锁定螺钉方向不对，尾端与钢板未牢固锁定之故。X线观察骨折全部愈合，骨折愈合时间7.6周(6～13周)。关节功能采用Constant评分，满分100分，其中主观指标中疼痛15分，日常活动能力20分；客观指标中肩关节活动度40分，肌力25分［3］。本组36 例中肩关节功能优22 例，良10 例，中4 例，优良率为88.9％。

　　3 讨　　论

　　肱骨近端由于解剖结构上的薄弱易发生骨折，且多发生于老年人，选择治疗方法时必须考虑到全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素［4］。对于是否采取保守治疗或手术治疗一直存在着争议，一般认为大部分的骨折采取保守治疗能够取得较满意的疗效［5］。但对于三部分和四部分骨折闭合复位的效果不理想，大概只有10％的患者肩关节功能能取得满意的疗效［1］。随着人们对肩关节功能要求的提升，手术治疗肱骨近端骨折被越来越多的临床工作者所采用，但内固定的选择也存在着较大的分歧。其他内固定有张力带、拉力螺钉、克氏针、双管型钢板、“T”型钢板、髓内钉等，有报道指出使用这些内固定存在螺钉松动、钢板断裂、缺血性坏死、骨不愈合、髓内钉移位、肩关节撞击综合征、肩部回旋肌群损伤等并发症，尤其在老年患者这些并发症的发生率高达100％［6］。锁定接骨板在增加稳定性、减少并发症、改善关节功能上具有较好的效果，最新研究表明，选择LPHP治疗的成功率高达90％，90％的患者没有疼痛，骨不愈合率为2％［7～9］。

　　LPHP是根据肱骨近端的解剖结构遵从AO内固定原则所设计的，与其他内固定相比在设计、生物力学性能和可操作性上具有以下明显的优势：a)LPHP为解剖型接骨板，无需精确预弯；近端锁钉孔和远端加压孔结合，对三部分和四部分骨折，近端锁钉能保持肱骨头复位不丢失，远端加压或锁定可使复位更加稳定；近端锁钉与钢板之间成一定的角度，位于不同的平面，并且有两枚交叉锁钉，可以对肱骨头进行不同层面的固定，增强了螺钉的抗拔出能力和内固定的稳定性［10］；交叉的锁钉相当于一个内置的固定支架，与骨面存在一定的空隙，可减少对骨血运的破坏，有利于骨折愈合；近端的缝合孔可对肩袖进行修复固定，并可对碎骨块进行缝扎固定。b)LPHP具有较强的抗扭转、抗弯曲、抗移位特性，符合肱骨近端生物力学特点，可减少对骨折端的应力遮挡［7］。c)LPHP体积较小，操作方便，对切口暴露要求较低，有效的保护了周围软组织及骨折端血运，有利于骨折愈合。

　　手术中对切口的选择也一直存在着争议，外侧切口最为直接的暴露肱骨近端，但容易损伤腋神经和三角肌，对肩关节术后的外展功能有很大的影响；肩关节上方的“花瓣”状切口虽然有利于骨折端的暴露，可以充分的显露肱骨头，但存在皮瓣坏死及肩关节僵硬等危险，并且对骨折远端暴露存在较大的困难［11］。笔者认为三角肌胸大肌肌间隙入路为较好的选择，此切口延长可以较好的暴露肱骨头及三角肌粗隆，并且可以避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉，而且此入路操作简单，复位时可以较好地观察骨折对线对位情况。

　　术中复位时使肩关节外展或内收，远端肢体内旋，以远端对近端的原则进行复位，注意大结节止点骨块常向后上方移位，应尽量用布巾钳将其拉回并固定。对严重内收型骨折的复位最为困难，术后常存在不同程度的内收畸形，我们的经验是术中不能单靠外侧皮质的对合情况作为复位标志，多用C型臂X线机正位透视才能准确判断复位情况。对外科颈内侧嵌插严重或伴有肱骨头半脱位的病人，我们常在肱骨头置入两枚2.5 mm直径的克氏针作为复位时的撬杆，该方法对复位有很大的帮助。对多次复位不理想者可不必过度的强调解剖复位，以免加大对骨折端及附近组织的损伤。临时固定骨折端的克氏针可根据骨折线情况置入，但不能妨碍LPHP放置。钢板选择上笔者建议选择尽量短的钢板，以减少对三角肌止点的剥离，钢板放置前找到肱二头肌腱沟。Angibaud等［12］应用笛卡尔坐标系统对尸体标本的3D几何测量和解剖学研究发现，肱二头肌腱沟作为肱骨近端骨折内固定的解剖标志是合理的，钢板应放置于肱二头肌腱沟后5 mm左右，近端不超过大结节下5 mm，否则容易引起肩关节撞击综合征。在对多部分骨折治疗时，当远近端锁定后，交叉锁钉下必须置入一枚或多枚锁钉，即使复位不理想，也可通过此枚锁钉提高整个内固定的稳定性。有研究表明［13］，骨折愈合过程中有中下锁定螺钉的肱骨头高度平均丧失1.2 mm，没有中下锁定螺钉的肱骨头高度丧失5.8 mm，如果中下锁钉不能很好地固定中下骨折块，易造成内固定早期失败。术后功能锻炼对肩关节功能的恢复起着重要的作用。周蔚等［14］认为，术后3 d内便可开始功能锻炼，肩关节功能完全恢复应在术后8～12周内完成。本组病例有2 例因出院后锻炼不佳而影响肩关节功能。但对于三部分和四部分骨折，术后不能进行早期功能锻炼，短期的制动具有一定的现实意义［15］。笔者对于此类骨折术后指导患者进行小幅度的肘关节及前臂肌群的屈伸锻炼，术后2周逐渐进行肩关节主被动锻炼。

　　虽然至今没有统一的意见认为何种内固定是最好的治疗方法，但是我们通过疗效观察认为，锁定接骨板对复杂、粉碎的肱骨近端骨折是比较有效的内固定方法，它具有更好的稳定性，能增进骨折愈合率，减少术中术后并发症。

参考文献

［1］CourtBrown CM，Caesar B.Epidemiology of adult fractures：A review［J］.Injury，2006，37(81)：691697.〖1〗［2］Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1970，52(6)：10771089.〖1〗［3］Yian EH，Ramappa AJ，Ameberg O，et al.The Constant score in normal shoulders［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14(2)：128133.〖1〗［4］张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2004，12 (10)：728731.〖1〗［5］Harvie P，Pollard TC，Chennagiri FJ，et al.The use of outcome scores in surgery of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg (Br)，2005，87(2)：151154.〖1〗［6］Sadowski C，Riand N，Stern R，et al.Fixation of fractures of the proximal humerus with the PlantTan Humerus Fixator Plate：Early experience with a new implant［J］.J Shoulder Elbow Surg，2003，12(2)：148151.〖1〗［7］Koukakis A，Apostolou CD，Taneja T，et al.Fixation of Proximal Humerus Fractures Using the PHILOS Plate：Early Experience［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(442)：115120.〖1〗［8］Lungershausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus［J］.Zentralbl Chir，2003，128(1)：2833.〖1〗［9］Helmy N，Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2006(442)：100108.〖1〗［10］Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws［J］.J Orthop Trauma，2004，18(8)：488493.〖1〗［11］Webb M，Funk L.An anterosuperior approach for proximal humeral fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2006，15(2)：7781.〖1〗［12］Angibaud L，Zuckerman，J，Flurin P，et al.Reconstructing Proximal Humeral Fractures Using the Bicipital Groove as a Landmark［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，(458)：168174.〖1〗［13］Gardner MJ，Weil Y，Barker J，et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures［J］.Orthop Trauma，2007，21(3)：185191.〖1〗［14］周蔚，罗从风，翟伟韬，等.锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：978980.〖1〗［15］孙韶华，徐荣明，马维虎，等.锁定钢板治疗不稳定肱骨近端骨折［J］.实用骨科杂志，2006，12(6)：490492