严重Pilon骨折的手术治疗方法探讨

【摘要】 目的 探讨治疗RuediAllgower Ⅲ型Pilon骨折的方法。方法 采用切开复位钢板内固定和切开复位有限内固定结合外固定两种方法进行治疗。结果 切开复位钢板内固定8 例，优2 例，良2 例，可1 例，差3 例，优良率50％；切开复位有限内固定结合外固定10 例，优3 例，良4 例，可1 例，差2 例，优良率70％。结论 影响RuediAllgower Ⅲ 型Pilon骨折疗效的因素不仅同骨折的整复和固定有关，更重要的是如何避免软组织并发症的发生。应根据骨折情况的不同，选用不同的固定方法，才能取得理想的疗效。切开复位有限内固定结合外固定技术可有效防止软组织并发症，是治疗RuediAllgower Ⅲ型Pilon骨折的较好方法。

【关键词】 Pilon骨折；有限内固定；外固定

　　Pilon骨折是指波及踝关节负重关节面和干骺端的胫骨远端粉碎性骨折，约占下肢骨折的1％～10％［1］，胫骨和踝关节骨折的4％～7％［2］。随着近年来交通运输业和工农业的迅猛发展，高能量损伤所致的Pilon骨折日趋增多，而且伤情更加复杂，使其在临床处理上比较棘手，并发症多，病废率高，是目前创伤骨科治疗中最富有挑战性的课题之一。自1995年6月至2004年6月，我院共收治RuediAllgower Ⅲ型［3］患者18 例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18 例，男16 例，女2 例；左8 例，右10 例；年龄21～56 岁，平均27 岁。损伤原因：高处坠落11 例，车祸伤4 例，重物砸伤3 例。开放性骨折4 例，闭合性骨折14 例。18 例均合并有不同水平、不同程度的腓骨骨折，6 例合并有其他部位的损伤和骨折。

　　1.2 手术时机 伤后至入院时间0.5 h～2 d，平均为6 h；伤后至手术时间为3 h～15 d。其中急诊手术12 例，择期手术6 例。

　　1.3 手术方法 在切开复位内固定组(8 例)，先对胫腓骨骨折部进行充分显露，然后复位骨折，腓骨骨折用1/3管型钢板、腓骨下端解剖钢板或克氏针固定，胫骨骨折用胫骨下端外侧解剖板或三叶型钢板固定，必要时可用钢丝缝扎辅助固定。在有限内固定结合外固定组(10 例)，在保护骨与软组织的基础上显露骨折，以踝关节负重关节面的平整、倾斜角度以及胫骨的长度为复位重点进行复位，用克氏针和/或松质骨螺钉为主要手段行骨折内固定。然后根据软组织损伤情况的不同，结合石膏外固定或外固定架固定。同时对胫骨干骺端有严重骨缺损的病例进行自体髂骨移植。根据皮肤和软组织的损伤和肿胀程度，确定伤口的闭合方法。对开放性骨折或有严重软组织挫伤的病例进行彻底清创，将坏死和严重挫伤的组织完全清除，大量稀释碘伏和生理盐水冲洗伤口后可在减张的情况下一期闭合，必要时可以行局部筋膜蒂皮瓣或筋膜瓣转移术。对于闭合性骨折的病例，要对患肢术后肿胀的程度有充分估计，不可在张力下强行闭合伤口，可行减张缝合。

　　1.4 术后处理 术后抬高患肢，常规应用广谱抗生素预防感染，应用20％甘露醇或β七叶皂甙钠脱水治疗。加强局部创面换药，随时清除伤口的积血积液，剪除坏死组织。早期每4周复查一次X线片，根据骨折固定及愈合情况于8～12周决定是否拆除石膏或松开外固定架进行关节活动，进行踝关节不负重功能锻炼。逐渐负重时间在术后第16～20周，应避免早期负重锻炼。

　　2 结　　果

　　本组18 例患者全部得到随访。随访时间8～50个月，平均34个月，骨折全部愈合。采用Mazur等［4］制定的踝关节症状与功能评分系统进行评定。切开复位内固定组的8 例中，优2 例，良2 例，可1 例，差3 例，优良率50％。3 例发生术后并发症，其中2 例为伤口裂开伴浅表软组织感染，经换药后痊愈，1 例皮肤坏死深部组织感染，造成胫骨外露，经局部筋膜蒂皮瓣转移修复后痊愈。有限内固定结合外固定组的10 例中，优3 例，良4 例，可1 例，差2 例，优良率70％，有4 例发生外固定架针道浅表软组织感染，经换药、口服抗生素等处理后痊愈，未造成严重后果。

　　3 讨　　论

　　3.1 高能量Pilon骨折的特点 高能量Pilon骨折是由高速度、高能量暴力造成的胫骨下端或踝关节负重关节面严重压缩性或爆裂性骨折，呈现出粉碎、不稳定的特点，多有关节软骨严重损伤和关节面不平整的情况，可能涉及内、外、前、后踝等踝关节各个组成部分的损伤，对踝关节的解剖结构造成毁损性的破坏(见图1)。同时，由于高速度、高能量暴力的影响，局部软组织的挫伤也较为严重，容易出现皮肤软组织的并发症，影响骨折的治疗，造成了踝关节功能的恢复不良。

　　图1 Pilon骨折术前X线片

　　3.2 手术时机的选择 由于高能量Pilon骨折的致伤力多为高速度、高能量的轴向压缩暴力和旋转、外翻等剪切力的组合，所以依据暴力方向和大小的不同，局部软组织充血、水肿和张力增高程度可以有较大差别。因此，根据软组织损伤程度的不同，采用不同的手术时机，尽可能减少软组织的并发症是高能量Pilon骨折治疗中的重要环节。我们的做法是：局部软组织条件好的病例，可在伤后8～12 h内急诊手术，尽可能的钢板坚强固定；如果条件不允许，先行跟骨牵引，待软组织条件好转后，选用不同固定材料进行手术治疗；对于开放性骨折，在彻底清创的基础上，行减张缝合或一期行局部筋膜蒂皮瓣转移覆盖创面，尽可能选用有限内固定结合外固定架以保护软组织的活力，减少组织损伤。

　　3.3 手术内固定材料的选择 高能量Pilon骨折大部分合并腓骨骨折，但腓骨的骨折大部分仍为较简单的骨折，在内固定选择上争议不大，可以根据情况选择腓骨下端板、1/3管型钢板或克氏针内固定。胫骨骨折绝大部分为严重的粉碎性骨折，同时伴有较严重的局部软组织挫伤，所以在治疗时要考虑牢固固定和减少软组织继发性损伤的关系。胫骨外侧解剖板或内侧的三叶型钢板固定较确实，可早期行踝关节功能锻炼，有利于关节功能的恢复，但需要较广泛的软组织剥离，易发生术后并发症。另外，对于严重粉碎性骨折的固定效果也不确实。外固定架操作简便、创伤小，可通过牵引、加压调整骨折端紧密度，便于早期功能活动，结合松质骨螺钉、克氏针等材料有限内固定，可以减少软组织的剥离，避免对骨与关节血运的进一步破坏，显著减少高能量Pilon骨折并发症的发生。但术后针道护理较麻烦并有发生针道感染、松动的可能性。同时，外固定架也可能在生活上对患者造成不便，并在心理上产生嫌恶感。鉴于高能量Pilon骨折伤情复杂，各种固定材料有各自的特点，因此在固定材料的选择上不应该千篇一律，应当根据患者软组织损伤和骨折粉碎的程度、医院的软硬件条件、手术医师对固定材料使用的熟悉状况和患者的经济承受能力选择合适的固定材料，力求踝关节功能的最大限度恢复。一般而言，对于软组织条件较好，骨折粉碎不是特别严重的病例，应尽可能选用内固定固定；对于软组织挫伤严重，骨折粉碎严重，钢板难以固定确实的患者，尽可能选用外固定架结合有限内固定进行治疗(见图2)。

　　图2 Pilon骨折术后X线片

　　3.4 术中整复和固定的原则 1969年Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折内固定原则在今天仍有指导意义［3］，但是决定高能量Pilon骨折疗效的因素还和精确复位与牢固固定的前提下避免软组织并发症的发生密切相关。因此，需要强调操作过程中的微创观念，尽量减少软组织的损伤，注重腓骨的解剖复位和坚强固定，以已经恢复的腓骨为支点，借助于下胫腓韧带、骨间膜及骨折周围尚存的软组织铰链进行牵引整复，对于复位不良的关节面，在C型臂监视下，以距骨为复位模板进行复位，必要时可以行克氏针撬拨复位并用克氏针或螺钉做暂时性或最终固定，做到能满足复位固定的要求即可，不可强求骨折关节以外部分的解剖复位而加重软组织损伤。对于因压缩或撬拨复位造成的空腔或干骺端骨缺损，必须用自体松质骨或异体松质骨充分填充，防止固定后的胫距关节面发生再次塌陷。腓骨的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位［5］。

　　3.5 并发症的防治 高能量Pilon骨折的早期并发症主要有伤口闭合困难、皮肤坏死、浅表或深部的感染，和创伤造成的软组织挫伤程度、手术操作粗糙、术前对软组织损伤程度的评估失误有一定关系，主要防治方法是认真评估患者的软组织情况，手术中精细操作，清除一切失活组织，保护有活力组织的活力，最大程度地减少软组织的损伤，不可强行闭合伤口，外侧创面可以以腓骨肌覆盖腓骨，表面游离植皮，胫侧创面可以行减张缝合，必要时可行一期筋膜瓣或筋膜蒂皮瓣手术以覆盖创面。术中防止骨折复位对位对线不良，防止松质骨螺钉穿透关节软骨面，可以减少创伤性关节炎的发生。一期植骨和加强固定术后患者的管理，可以克服因骨质缺损和严重粉碎性骨折造成固定失败，减少骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的发生。重视患者的术后功能锻炼指导，制定个体化的功能锻炼计划，积极督导，促进落实，可在一定程度上减少踝关节活动受限，有利于关节功能的恢复。

　　综上所述，高能量Pilon骨折的临床疗效和骨折的类型、软组织损伤及所选用的治疗方法有关。根据骨折及软组织损伤的不同情况，积极创造条件，选择合适的手术时机、手术方法，注重软组织损伤的处理，是高能量Pilon骨折取得理想疗效的必然条件。有限内固定结合外固定治疗创伤严重的病例，能有效防止软组织并发症，疗效肯定。

参考文献

［1］Karas EH，Weiner LS.Displaced pilon fractures［J］.Orthop Clin North Am，1994，25(4)：651.

［2］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(7)：405.

［3］Ruedi TP，Gowerm AU.Fractures of lower end of the tibial into the ankle joint：Result 9 years after open reduction and internal fixation［J］.Injury，1973，5：130.

［4］Mazur JM，Schwarts E，Simon SR.Ankle arthrodesis：longterm followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964.

［5］张笑，张小斌，王坤正.高能量Pilon骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志，2007，13(8)：459461.