足底内侧动脉皮穿支蒂岛状皮瓣修复前足皮肤缺损

　　　　 作者：苏瑞鉴，杨庆达，曾麟杰，李文恒，卢家灵，陈善豪，梁波，张智钊

【摘要】 目的 总结逆行足底内侧动脉皮穿支蒂岛状皮瓣修复前足皮肤缺损的临床效果。方法 2004年8月至2007年5月采用足底内侧动脉皮穿支蒂岛状皮瓣修复前足皮肤软组织缺损创面，临床应用7 例，皮瓣面积为9 cm×6 cm～7 cm×5 cm，修复受区创面大小为8 cm×5 cm～6 cm×5 cm。结果 术后皮瓣全部成活，随访3～35个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，供区愈合良好。结论 足底内侧动脉皮穿支蒂岛状皮瓣血运可靠，设计灵活，手术切取简便安全，是修复前足皮肤软组织缺损创面的理想方法。

【关键词】 皮穿支蒂皮瓣；修复；前足；皮肤缺损

　　前足部创伤后皮肤、软组织缺损在临床上很常见，也是足外科医师所面临的难题，传统治疗方法是应用足底内侧动脉深支蒂逆行皮瓣、足底内侧动脉内侧支浅支血管远端蒂的逆行筋膜瓣、足底内侧动脉远端或外斜支为蒂的逆行足底内侧皮瓣、第一跖骨背动脉足背逆行岛状皮瓣修复创面，但因皮瓣须带筋膜蒂使转位明显受限，或存在血管蒂短，仅用于修复前足底创面，或牺牲足背动脉，血管变异多，切取及转移范围有限，临床难以普及。2001年柴益民等［1］首先报道了逆行足底内侧血管及足内侧皮穿支蒂岛状皮瓣修复前足皮肤缺损，2004年8月至2007年5月，我们应用逆行足底内侧血管及足内侧皮穿支蒂岛状皮瓣修复前足皮肤缺损共7 例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组7 例，男4 例，女3 例；年龄26～78 岁，平均44.1 岁。损伤原因：慢性溃疡2 例，机器压伤3 例，车祸致伤2 例。受伤部位：前足背部皮肤软组织缺损6 例，前足底外侧皮肤软组织缺损1 例。创面大小为8 cm×5 cm～6 cm×5 cm，皮瓣面积为9 cm×6 cm～7 cm×5 cm，病程7 d～5个月。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 皮瓣设计 术前彩色多普勒超声检查足底内外侧动脉、足内侧区皮穿支及足背动脉的分布和血流情况，根据皮肤缺损大小和形状设计皮瓣，以舟骨粗隆为中心，上自足母长伸肌腱内侧缘，下至足底内侧非负重区边缘，前至第1跖趾关节近端2 cm，后至内踝顶点垂线。

　　1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉，下肢常规上止血带，创面清创，修整创面边缘皮肤，按创面大小设计皮瓣，旋转点为跖底部第1跖趾关节近侧2 cm处，先于内踝下方作一弧形切口，显露胫后动脉至足底内外侧动脉分叉处，于足底内侧动脉起始部远方1～1.5 cm处小心显露并保护进入皮瓣的足底内侧动脉发出的第1、2皮穿支血管束，切断足母展肌附着点并向外牵开，进一步游离足底内侧血管，逆行法沿舟骨骨膜及胫后肌腱膜浅面切取皮瓣，于第1皮穿支近侧切断结扎足底内侧动静脉主干，沿其终末段继续游离至第1跖骨头水平，通过皮下隧道将皮瓣转位到前足部创面，皮瓣面积为9 cm×6 cm～7 cm×5 cm，创面大小为8 cm×5 cm～6 cm×5 cm，受区创面及皮瓣深面应彻底止血，皮瓣下置引流，必要时将皮瓣内隐神经与受区附近的皮神经吻合，供区创面植皮覆盖。

　　1.3 结果 7个皮瓣全部成活，2 例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合，随访3～35个月，皮瓣质地良好，疗效满意。

　　2 典型病例

　　患者，女，78 岁，碰伤左前足致局部软组织缺损5个月，入院检查左前足软组织缺损面积为7 cm×5 cm，伤口边缘色素沉着。于硬膜外麻醉下行前足创面清创，清创后创面面积为8 cm×5 cm，于足内侧设计大小为8 cm×6 cm皮瓣，通过皮下隧道将皮瓣转位到前足背创面，供区创面植皮覆盖，术后皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合(见图1～5)。

　　3 讨　　论

　　3.1 皮瓣的解剖学依据 胫后动脉在屈肌支持带下发出足底内侧动脉，足底内侧动脉在足母展肌深面沿足内侧缘前行，于起始部1～1.5 cm处发出支配足内侧皮肤的1～2个主要皮穿支，以上述皮穿支为蒂可切取最大面积为12 cm×7 cm的足内侧皮瓣［1］。足底内侧动脉主干在足母展肌与趾短屈肌间行向前足底，于第1跖骨头水平穿出足母展肌与趾短屈肌间隙，向内发出足母趾底内侧动脉，向外延续第1、2趾间的趾总动脉，与足底外侧动脉终末支构成足底动脉弓，足底内侧动脉主干尚直接发出分支与足背动脉的第1跖骨背动脉及足底深动脉相交通［2，3］，因此，皮瓣可以通过多个吻合支获得充足的动脉供血。足内侧区皮下有一较粗大且与大隐静脉伴行的隐神经终末支，必要时将皮瓣内隐神经与受区附近的皮神经吻合，恢复皮瓣的感觉。

　　3.1.2 手术注意事项 a)足底内侧区血管蒂位置深在，解剖难度较大，应充分牵开足母展肌，先于足内侧动脉起始部1～1.5 cm处，小心解剖并保护进入皮瓣的皮穿支血管，必要时皮瓣内的皮下静脉和隐神经均作标记；b)切取足内侧皮瓣时避免损伤舟骨骨膜及腱周膜，皮瓣切取后供区常凹凸不平，需利用足母展肌覆盖创面，创面彻底止血，植皮采用双重加压包扎。

　　3.1.3 皮瓣的优缺点 该皮瓣取自足内侧区，部位隐蔽，既不在负重区，也不在穿鞋磨擦部位，不牺牲主要血管，对供足的血供及功能影响小。皮瓣内有隐神经终末支，皮瓣血管蒂解剖恒定，血供来源于足底内侧动脉和足背动脉的交通支，血供丰富，在足背动脉损伤情况下，只要足底外侧动脉无损伤，仍然可优先选择足底内侧动脉皮瓣。同时皮瓣皮肤质地致密，有较厚的角化层，皮下有脂肪垫和悬垂韧带，因此能耐磨耐压，是修复足底，尤其是负重区的最佳选择。皮瓣血管蒂长，通过皮下隧道可转移修复前足任何部位的创面，皮瓣最大面积为12 cm×7 cm，其可塑性好，修复后外形与功能满意［1］。该皮瓣的缺点是供区不能直接缝合，须植皮覆盖，皮瓣感觉恢复不够理想，术后需适当保护。

参考文献

［1］柴益民，陈彦，马心赤，等.逆行足底内侧血管及足内侧皮穿支蒂岛状皮瓣修复前足皮肤缺损［J］.中华显微外科杂志，2001，24(1)：5556.

［2］朱志祥，王野，张德贵，等.足底内侧逆行岛状皮瓣的解剖与临床应用［J］.中华整形烧伤外科杂志，1997，13(3)：167168.

［3］张志新，路来金，刘志刚，等.足底内侧逆行岛状皮瓣修复前足底顽固性溃疡［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16(6)：398400.