小切口复位经皮克氏针螺钉内固定治疗跟骨骨折

　　　　　　　　 作者：田秀全，石理水，樊秋云

【关键词】 骨折

　　跟骨骨折是临床常见骨折，约占全身骨折2％，其中约75％为关节内骨折，致残率在20％以上。跟骨关节内骨折采用保守治疗难以获得良好的复位和固定，常发生骨折畸形愈合。常规切开复位钢板内固定虽可获得良好的复位和固定，术后仍然存在一定比例的软组织并发症。2002年2月至2006年12月，我们小切口切开复位经皮克氏针螺钉内固定治疗32 例跟骨关节内骨折，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组跟骨关节内骨折32 例，男19 例，女13 例；年龄18～50 岁，平均34.6 岁。右侧23 例，左侧9 例。高处坠落伤27 例，车祸伤5 例。根据Sanders分型［1，2］，Ⅱ型21 例(ⅡA型5 例，ⅡB型13 例，ⅡC型3 例)，Ⅲ型11 例(ⅢAB型3 例，ⅢAC型5 例，ⅢBC型3 例)。损伤至手术时间为3～7 d，平均3.5 d。术前均摄双侧足正侧位X线片，术前所有患者均在X线上测量Bhler角、Gissane角和跟骨宽度。克氏针选择：用2枚直径为1.5 mm的AO克氏针固定21 例；加1枚空心螺钉固定8 例；加用2枚直径为2.5 mm的AO空心螺钉固定3 例。

　　1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，手术使用气囊止血带，不用电刀。单足采用健侧卧位，双足取俯卧位。取足跟外侧入路，以距下关节为中心，水平切口约4 cm，位于足底与足背皮肤之间。全层切开皮肤、皮下，显露距下关节和跟骰关节，辨清骨折线及移位塌陷部分。以骨膜剥离器自骨折线进入推拨撬顶复位塌陷的关节面，辅以克氏针撬拨纠正Bhler角、Gissane角及外翻畸形，同时侧方挤压纠正跟骨增宽或侧方凸起。C型臂X线机监视下克氏针固定。经皮肤穿入克氏针、螺钉固定，尽量平行靠近关节面并把持有力，复位后形成空腔大于3 cm3者选取异体骨块填充支撑，伤口放置皮片，全层缝合，弹力绷带包扎。

　　1.3 术后处理 术后患肢抬高，选用抗生素5～7 d，24～48 h拨除引流皮片。24 h后鼓励患者足趾及踝关节功能锻炼，术后16～19 d拆线，8～10周部分负重，应根据复查X线片情况定。12～15周练习行走。

　　2 结　　果

　　术后1周内摄片复查，术后3个月下地行走时，有9 例患足不同程度肿胀及穿鞋不适，2～3周后好转。术后6个月恢复正常。本组均获随访，随访时间10～14个月，平均12.5个月。参照美国足踝外科协会Maryland足评分系统［1］评价术后功能，其评分为82～100 分，平均92.5 分。其中，优(90～100) 分21 例，良(75～89) 分3 例。21 例SandersⅡ型骨折中优17 例，良4 例；11 例Sanders Ⅲ型骨折中优5 例，良6 例。所有获得随访患者无一例发生明显的骨折再移位等并发症，足的外形良好，能够穿正常鞋，无明显跛行。21 例足跟正常负重，无行走痛，术后一般需要用外固定6～8周。术后48 h开始进行足趾和踝关节主动屈伸活动，6～8周后前足部分负重行走，10～12周骨折愈合后完全负重行走。

　　3 讨　　论

　　3.1 跟骨骨折的治疗方法 跟骨骨折是足部常见损伤，其中距下关节受累约占70％，治疗方法及临床疗效报道不一［3，4］。其治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态、高度、宽度和关节面平整。关节面即使残留小的台阶就能引起距下关节负重和接触点发生改变，导致术后持续性关节疼痛和创伤性关节炎［5］。闭合复位不能使骨折面达到满意复位，常发生骨折畸形愈合而影响行走功能。随着对跟骨骨折生物力学及病理机制研究，目前此类波及距下关节的骨折采用手术处理更为妥当。

　　3.2 本方法与切开复位钢板内固定方法比较 切开复位钢板内固定在临床上较为广泛应用。但易造成切口并发症［6］，如切口愈合不良、边缘坏死、血肿、感染、肌腱撞击和局部疼痛等。本法治疗跟骨关节内骨折的优点是小切口进行内固定操作，可避免常规切口因破坏局部血供而造成的皮肤坏死和切口感染，并避免常规钢板固定所必需的大面积软组织剥离，明显减少软组织损伤，降低术后瘢痕的形成和距下关节僵直的发生，并减轻对骨折块血液循环的破坏，利于骨折愈合。但本法缺点为克氏针固定牢固程度较钢板差，对严重粉碎的跟骨骨折难以达到可靠的固定，需要石膏外固定，手术指征有一定的局限性。

　　3.3 本方法手术适应证 小切口切开复位经皮克氏针螺钉内固定主要适用于局部软组织条件相对较差的患者；后关节面骨折块较大的SandersⅡ型骨折，特别是单纯舌形骨折；也适用于少部分压缩塌陷不严重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折，但要撬起中间的骨折块达到解剖复位，在技术上有一定难度。

　　3.4 手术技术要点和注意事项 a)术前仔细分析影像资料，了解骨折的程度、分型、骨折块多少和移位情况，明确手术适应证，并做好手术设计。b)切口应正确，避免损伤邻近组织。c)应用适当的牵引以增加关节间隙，有利于骨折的撬拨复位。d)骨折复位时要注意纠正后足外翻畸形和跟骨水平轴向外侧成角。复位后的关节面要力求无台阶，若塌陷严重，复位后可植骨。e)跟骨骨折闭合与小切口复位内固定手术要保证骨折复位的质量，避免为追求小切口影响复位质量。f)术后需要外固定，患者早期进行适度功能锻炼，同时防止骨折再移位。

　　3.5 植骨原因 跟骨为松质骨，外侧面骨皮质薄，受伤后多为塌陷压缩骨折，手术复位固定能基本恢复关节完整和跟骨形态，常留有空腔。选用异体植骨块填充，可以协助维持骨折复位，从而能早期活动；对于严重塌陷畸形骨折，术中使用螺钉常缺少把持，植骨块能辅助支撑，维持复位；植骨块还能消除空腔，减少皮瓣内血肿及感染。同时，早锻炼，晚下地。塌陷骨折，关节软骨受损或缺失，早期锻炼，可以磨合塑型距下关节面，防止骨质脱钙，促进骨折愈合。

参考文献

［1］Sanders R，Fortin P，Di Pasquale T.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：rdsults using a prongnstic computed tomogrphy scan classification［J］.Clin orthop Relat Res，1993，(290)：8795.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：11371139.

［3］张殿英，姜保国，付中国，等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性骨折的临床研究［J］.中华创伤骨科杂志，2003，9(5)：197199.

［4］陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，10(6)：141144.

［5］Rammelt S，Gavilk JM，Barthel S，et al.The value of subtalar arthroscopy in the management of intrarticular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int，2002，23(10)：906916.

［6］沙宇，朱军方，杨树东，等.跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2)153154.