空心钉固定治疗青壮年股骨颈骨折18 例

　　　　　　 作者：田耜奇，张俊杰，赵锦途

【关键词】 骨颈骨折

　　青壮年股骨颈骨折多主张进行手术治疗，骨折复位空心钉内固定是有效的选择方法之一，在临床上已被广泛应用，但术后容易发生骨不愈合和股骨头缺血性坏死，致残率较高，有文献报告高达11％～84％［1］。自2002年7月至2006年12月，作者采用早期复位减压加空心钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折18 例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组18 例，男13 例，女5 例；年龄21～64 岁，平均43.5 岁。左侧11 例，右侧7 例。致伤原因：交通事故伤11 例，跌伤5 例，高处坠落伤2 例。按Garden分型［2］Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型2 例，均为闭合性骨折。手术时间：所有的患者均在伤后6～12 h内手术，其中闭合复位15 例，切开复位3 例。

　　2 治疗方法

　　2.1 手术方法 11 例行硬膜外麻醉，6 例行全麻。对GardenⅠ～Ⅲ型患者，采用C型臂X线机透视下闭合复位、穿刺减压加空心钉内固定术。取仰卧位，双下肢放置在牵引床上，对侧下肢极度外展或屈髋屈膝位。C型臂X机透视下外展内旋患肢，骨折复位满意后，常规消毒和铺巾。C型臂X线机透视下定位，用18～20号穿刺针在髂前上棘与耻骨结节连线中点，腹股沟韧带下2 cm股动脉外侧垂直刺入关节囊或从股骨大转子上缘平行经股骨颈向内上方刺入关节囊，行关节腔内穿刺减压。另取股骨大转子下小切口(长约5 cm)或经皮小切口，在C型臂X线机透视下沿股骨颈置入3枚导针，导针呈等腰三角形排列。常规钻孔和攻丝，沿着导针置入3枚空心钉，空心钉尖端位于股骨头下0.5 cm，螺纹要超过骨折线。3枚螺钉尽量贴近骨皮质，下方螺钉要求紧沿股骨距上方，上方螺钉应在股骨头下2/3，螺钉呈正三角形或倒三角形。

　　对难以复位的GardenⅢ、Ⅳ型患者，取股骨大转子为中心切口，切开阔筋膜，切断或分开股骨颈前方少许臀中肌前部纤维，显露关节囊。沿着股骨颈轴线方向切开前关节囊2～3 cm，再于股骨头端垂直切口切开1 cm，形成“T”字形。用小号骨膜剥离器插入骨折端使骨折间隙张开，清除骨折端的软组织，再撬拨使之复位。按上述闭合复位方法常规置入3枚空心钉，切开的关节囊不需缝合。

　　2.2 术后处理 术后应用抗生素3～5 d，尽早在不负重情况下使用CPM机行患肢膝、踝关节的功能锻炼，3个月后下床不负重扶拐活动，每月摄片了解骨折愈合情况，明确骨折愈合后完全负重行走。

　　3 治疗结果

　　本组18 例，随访11个月～2年，平均15个月。术后无一例发生股血管和神经损伤，无切口感染、骨髓炎、内固定松动、断裂和深静脉血栓等并发症，全部骨折均骨性愈合，其中发生股骨头缺血性坏死1 例。按Harris评分标准［3］，优12 例，良5 例，差1 例，优良率94.4％。

　　4 讨　　论

　　4.1 早期复位减压与股骨头缺血性坏死 青壮年股骨颈骨折大多由高能量损伤所致，局部的血管损伤较重，骨折不愈合、股骨头无菌性坏死率较高。早期复位和稳定的内固定，同时改善局部血液供应是相当重要的。股骨颈骨折后骨折面出血形成关节囊内积血，导致关节囊内压力在伤后12～24 h里逐渐增高，当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流将明显减慢，就会产生所为的“填塞效应”，甚至造成骨细胞缺血性坏死［4］。Bonnaire等［5］认为，关节囊内高压是导致股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死的重要原因之一。目前国内外学者多主张早期手术(6～12 h内施行手术)，在骨折端准确复位和内固定的同时行关节囊减压。

　　我们认为，早期手术复位并作关节囊减压能尽快恢复原有的解剖结构，可以及早恢复股骨头血供，减少股骨头缺血时间，同时能减少骨折端的反复移动对残留的股骨头血供再次形成破坏。关节囊减压可以降低关节囊内的压力，防止股骨头供血血管闭塞，也为微血管的再生爬行及骨小梁的塑行提供早期良好的环境，有利于股骨头的血液供应，对促进骨折的愈合，降低股骨头缺血性坏死有一定作用。

　　4.2 空心钉内固定与股骨头缺血性坏死 股骨颈骨折术后容易发生骨不愈合和股骨头缺血性坏死是困扰骨科临床医生的一个难题。由于空心钉治疗股骨颈骨折具有手术操作简单、创伤小、内固定可靠、术后功能恢复快、骨折愈合良好及经济实惠等优点，受到国内外学者的广泛采纳，但有关术后并发症的问题一直是人们关注的焦点。大多数学者认为，股骨颈骨折的治愈率与固定强度和固定方式有密切关系；同时有学者认为，骨内压增高也是导致股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死的关键因素，当骨内压超过30 mmHg是行股骨颈中心减压术的指征［6］。为此，我们采用3枚空心钉内固定的优点在于骨折端有效的加压作用，及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度与骨组织结构共同构成一个立体的框架结构，符合生物力学原理，有较高的抗弯曲力、抗剪切力和抗扭转力作用。同时空心钉正好成为骨内压释放的通道，对股骨头内部具有引流减压作用，使骨折后股骨头内压力明显降低，有利于血运重建，从而降低股骨头缺血性坏死率。

　　4.3 股骨颈骨折行切开复位还是闭合复位 目前，对股骨颈骨折行切开复位还是闭合复位有较多的分歧，有学者认为切开复位要对关节囊广泛的剥离，会进一步损伤股骨头的血运，不利于骨折愈合。股骨头最主要的供血血管是旋股内侧动脉发出的上支持带动脉，其主干上升为骺外侧动脉，在股骨头的软骨与骨骺之间进入股骨头，供应股骨头至少2/3的血运。同时，上支持带动脉位于关节滑膜返折处下方贴近骨面，移动度较小。为此，我们对难以闭合复位的GardenⅢ型和Ⅳ型患者，采用关节囊前方小范围切开复位，经观察后认为对其血供影响极微，有限的切开复位不仅能降低多次闭合复位对残存血供的再损伤，也可以降低关节囊内压力，同时有利于提高复位质量，对血供恢复起到良好的作用，有利于骨折愈合，降低股骨头缺血性坏死率。本组18 例患者，采用早期闭合复位、穿刺减压或切开复位减压加空心钉内固定，股骨头缺血性坏死率为5.56％，明显低于文献报告。

参考文献

［1］刘粤，张长青，孟炜.闭合复位空心钉治疗中老年股骨颈骨折后股骨头坏死的多元相关研究［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(7)：617621.

［2］Garden RS.Malreductinn and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1971，53(2)：183197.

［3］Harrison WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture：treatment by old arthroplasty and endresult study ueing a new method of fesuit Evaluatin［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(5)：737.

［4］Maruenda JI，Barrios C，Gomarsancho F.Intracapsular hip pressure after femoral neck fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，(340)：172180.

［5］Bonnaire FA，Weber AT.The influence of haemarthrosis on the development of femoral head necrosis following intracapsular femoral neck fractures［J］.Injury，2002，33(3 Suppl)：3340.

［6］陶松年，范卫民，丁训沼.股骨颈骨内压测量和中心减压术治疗berthes病初步观察［J］.中华骨科杂志，1991，11(1)：911.