【摘要】 目的 探讨椎弓根钻钉道的技巧及在基层普及胸腰椎骨折椎弓根固定手术的可行性。方法 选取我院近5年实施该手术并获得回访的病人62 例，对病人的手术时间、术后并发症及预后等方面进行系统的回顾分析。结果 完成椎弓根钻钉道与固定系统安置，手术历时约为90～120 min，手术成功率为100％，病人恢复良好。骨科医师只要参与并认真学习过胸腰椎骨折椎弓根固定手术，即使在无床边X线机的情况下，也可实施该手术。结论 胸腰椎骨折椎弓根钻钉道与固定技术快捷、有效且易于掌握，适于在基层普及。
【关键词】 胸腰椎骨折；椎弓根钉系统；普及
经椎弓根置钉固定治疗胸腰椎骨折，特别是胸腰椎暴裂性骨折并发脊髓损伤用椎弓根钉系统固定是目前最理想的方法。因椎弓根窄小，只能容纳1根椎弓根钉，钉道偏移可能造成脊髓、神经和血管严重损伤，是影响此手术开展的瓶颈，也是医院手术室缺少X线机及一般骨科医生不能开展椎弓根系统手术的根本原因。为此作者把几年来的手术体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院2002年2月至2006年11月期间用经椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折病例62 例，男39 例，女23 例。其中胸椎9 例(T12 8 例，T11 1 例)，腰椎53 例(L1 27 例，L2 14 例，L3 5 例，L4 7 例)；其中爆裂骨折26 例，合并截瘫8 例(胸椎3 例，腰椎5 例)，脱位3 例，并发多部位骨折4 例，椎管减压4 例。
1.2 椎弓根钉道钻孔常规技术
1.2.1 椎弓根的定点标志 a)腰椎弓根定点标志：采用固定椎的上关节突的外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，即椎体上关节突的颈背部，该部椎板外缘有一典型的骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处；b)胸椎弓根定点标志：位于小关节突的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm［1］，还有的以一条为通过下关节突中点偏外的垂直线，另一条为连接两侧横突根部中点的水平线，此二线的交点在关节突关节中点下方1 mm处［2］。有人报道以棘突下缘划一水平线与关节突关节垂直线相交，其交点为椎弓根定点标志。我们术中常把它们都作为参考找出相对准确的椎弓根钉道口的定点，成功率比较高。
1.2.2 椎弓根的方位 应用Saillant设计法设e角和f角来标指椎弓根的方位。e角为椎弓根纵轴与脊柱矢状轴所成的夹角，除L5 e角为30°外，其余均在0°左右。f角为椎弓根纵轴与椎体水平面所成的夹角。f角在T9～12为9°～23°，腰椎弓根基本为水平位。
1.2.3 置钉椎体椎弓根的定位 置钉椎体的选择是受伤椎体的上下各一个正常的椎体，常用以下三点为标志：a)第12游离肋来标定胸腰段椎体；b)用第3腰椎横突(最大)来确定L2，3，4椎体；c)棘突钳提拉L5棘突来观察，L5S1椎间隙是活动的S1以下不活动，依次来确定所选椎体，同时以C臂X线机定位。
1.2.4 置钉椎体上下关节突的辨认 在找到要置钉的椎体后一般可看到上下关节突；高龄伤者常因骨质增生韧带的肥厚而使上下关节突部位呈现一个凸起的丘包，用电刀切除软组织，刮掉增生的骨质即可以见到原本的上下关节突。
1.2.5 椎弓根孔的定位与钻孔 找到要置钉椎体的椎弓根，用电刀烫出标记，用咬骨钳咬除增生骨组织(必要时可咬至椎弓根轮廓出现)。再用椎弓根定位器定位，用手钻内外、稳健的45°来回旋转，进针方向平行于椎体终板与后缘垂直，并向中线倾斜10°～15°，作到沿椎弓根中轴进入。在旋转用力向下锥孔时，因是在椎弓根的松质骨中进行，其阻力并不大。如遇到硬度大阻力高很快有脱空感，说明可能半路上穿出椎弓根的壁，该孔道失败，要立即停止然后重新确定位置或角度。钻入深度为30 mm，拔出手钻见血涌出较快，是钻孔成功的象征。用克氏针平头插入孔内顺孔壁向下触探，若孔壁和孔底都是硬的骨质，说明椎弓根钉道钻孔正确，可做置钉用；如所钻孔出血少，探测的孔壁为软性的，说明该孔钻的不成功，重新调整钻孔点或者角度。
1.2.6 正反螺纹钉角度螺栓的选择 对角度螺栓的选择是：爆裂骨折T12～L1～2为6°＋6°角度螺栓组合，L2～5为12°＋12°螺栓组合。每钻好一个钉道探测正确即上置椎弓根螺钉。
2 结 果
在2002～2003年期间，手术中一次钻孔成功率在60％以上，有的一个钉道要钻2～3次才成功。随着手术技术的成熟，一次性钻孔成功率在90％以上。手术后2～3 d病情稳定后送放射科摄正侧位X线片，示椎弓根钉全部在椎体内，达椎体前后径的80％，位于椎体上下径的上中1/3，椎弓根钉无一例穿出椎体外。脊柱生理曲度正常，无后凸、变形，椎体恢复成解剖形态。恢复率80％～90％，本组占80％，恢复率90％～100％，本组占20％。2004年后有床边小X线机，钉棒上好后即刻摄片，对不理想的即时调整，使椎体形态和椎管的容积及脊柱胸腰段曲度的恢复率基本达100％。手术快捷，1～1.5 h即可完成。手术后8～12 d，切口无炎症即可出院。此手术不需输血，住院时间短，大大减轻了病人的负担。
手术后4～6个月X线复查伤椎骨性愈合情况，除外地患者，余均经1～2年来院复查，自述伤椎无酸痛活动与劳动不受影响(特别是中年人)，伤者和亲人都满意。
3 讨 论
3.1 椎弓根是椎体的力核 每个椎体有两个椎弓根，即椎板所形成的拱形结构，两端的支点，通过其前方的椎体相连接并在椎弓根的上下分别发育出上下关节突，与上下相连的椎体连接。椎弓根为皮质骨围成的骨性结构，其中充满松质骨，沟通了脊柱的前柱和后柱，因此，椎弓根被称为椎体上的力核。自从Denis1983年对脊柱提出三柱论之后，人们对脊柱骨折，特别是椎体爆裂性骨折的手术治疗，找到了重新思考手术治疗的新方法和手段。抛弃了传统的脊柱钢板、鲁氏棒和哈氏棒等方法，椎弓根钉相继问世并发展了椎弓根钉系列的固定系统，椎弓根钉的应用使传统手术中不尽人意的地方彻底得到解决。它很好地解决了脊柱骨折的三个恢复和坚强固定的问题。为防止脊髓二次损伤和术后的护理提供了极大的方便，无褥疮发生。作者认为椎弓根置钉治疗脊柱骨折是脊柱骨折内固定发展的里程碑。
3.2 应用椎弓根钉系统治疗爆裂性胸腰椎骨折几个问题的思考
3.2.1 采用椎弓根置钉方法比传统方法提高手术速度 传统的手术程序是：a)首先暴露出受伤椎体及上下椎体的肌肉、韧带等软组织，充分暴露6个椎弓根；b)椎弓根定点处先用锥子锥口，再用克氏针平头向内锤打，依此方法完成上下两个椎弓根4个孔克氏针插入。C臂机检测，并在探测证实孔道不偏移后，再钻孔及克氏针探测，确定后骨蜡封口，待4个孔都钻好，再一个个找孔，插上克氏针，C臂机检测，有时孔道偏移，要反复锥孔、放克氏针C臂机检测等等，造成手术时间长，出血量多。作者考虑到在椎弓根显露时，两侧椎弓根不要同时都暴露出来，先显露一侧，椎弓根的定点在科学认证后，做到暴露一个置钉一个，通过这样方法免除过多重复动作，由于椎弓根钉的植入，还能有效阻止椎弓根因锥孔而大量出血。有效的缩短手术时间、减少出血量，特别是对一个急诊手术或者血压不好的病人，便于实施麻醉管理。
3.2.2 椎弓根钉以上置在椎体上下径的上中1/3部位为理想 一个椎体是被左右两侧椎弓根的骨皮质包裹，该部位的硬度最理想，特别是老年人，存在骨质疏松症，在这部位上钉，椎体对钉棒系统的承受能力大，手术后钉棒系统就不牢固。椎弓根钉的长度应占椎体前后径的80％。
3.2.3 椎弓根置钉的注意事项 a)椎弓根钻钉道时最好一次成功，反复几次的来回钻，钉道易粗大，椎弓根钉在椎体上容易出现松动，后果不佳。在第一次钻孔不成功时，只要开始定点准确，多是由于钻的角度发生偏差，此时在原孔处稍微偏一点放好锥子，对没有用上的原钉孔口，由助手向原来锥孔的口部插入少许血管钳防止走老道，把握好角度即可钻出一个好的椎弓根钉道。b)两侧置钉的部位要尽量对称平行，否则靠上下的钉易折。c)撑开复位时两侧撑开棒撑开的距离要一致，大的一侧易折钉。d)手术中自攻丝锥直径不能大于3 mm，不能来回拧钉。e)手术中麻醉要充分，使肌肉松弛，使撑开复位充分。f)手术前参考熊传芝等［3］对椎弓根钉道测量的参数，对病人术前椎体压缩程度和椎弓根测量参数充分了解，为手术中撑开提供心理准备。g)胸腰椎骨折经椎弓根钉系统内固定，手术以早进行为好。
3.2.4 椎弓根钉系统固定爆裂性胸腰椎骨折可以不要植骨 在传统的爆裂性胸腰椎骨折治疗中只是就事论事的关注椎体骨骼本身，怀疑椎体形态恢复后椎体内会形成空洞，影响愈合等因素的存在，术中必须对伤椎植骨以达到恢复椎体稳定性及高度。我们在治疗的过程中考虑到脊柱有前纵韧带和后纵韧带，椎体间还有椎间盘的环状韧带，当椎体遭受暴力造成了骨折及碎块，与椎体相连的韧带大多是完好的，椎体虽然破碎，但骨量存在并不减少，只是椎体呈爆裂形向周围变位，使椎体前后径和左右径增大、上下径变小(椎体高度)。手术时在受伤椎体的上下各一个正常椎体的两边椎弓根上置钉，在经过钉棒系统撑开、使受伤椎体前后纵韧带及椎间盘、环状韧带在逐渐被牵拉绷紧过程中将爆裂破碎骨块挤压，爆裂骨块的比邻关系由于没有受到医源性干扰，很容易达解剖复位，恢复伤前该椎体高度。受伤椎体得到坚强稳定的固定，特别是椎体后缘骨块的复位对脊髓压迫的解除有重要临床意义，为脊髓损伤的恢复及日后的护理创造了有利的条件。又由于伤椎体周围软组织没有破坏，椎体内积血对维持内压、保持高度与稳定性有一定辅助作用，另外，椎体内积血愈合的过程发生机化也有利于骨细胞生长和骨痂形成，填补椎体因压缩造成的空洞。我们认为常规的前入路手术对椎体采取大暴露的方法，创伤大、手术时间长、出血量大、术中需输血，除了经济负担重以外，手术风险也高，同时椎体由于医源性二次损伤，受伤椎体仅存的血供会被进一步破坏，也影响其骨折的愈合，这不符合微创原则。作者认为椎体的受伤本身是个不幸，医生应尽力采取对椎体不再造成医源性破坏的微创或无创、能简不繁琐的手术及固定方法解除伤者的痛苦。按照给自己亲人作手术的医德准则去选用手术方法，解决好手术创伤与预后的矛盾，既治病又省钱，最大限度挽救受伤椎体的功能是首选原则。
临床实践中我们发现胸腰椎骨折椎弓根钻钉道与固定技术快捷、有效且易于掌握，骨科医师只要参与并认真学习过胸腰椎骨折椎弓根固定手术，中年资的医生也可开展椎弓根钉内固定手术，有无C臂机均不是主要问题［4］。因此，我们认为胸腰椎骨折椎弓根钻钉道与固定技术适于在基层普及。
参考文献
［1］朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学［M］.北京：人民出版社，2003：424448.
［2］陆裕朴，胥少汀.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1991：799.
［3］熊传芝，郝敬明，唐天驷.椎弓根钉道参数的变异性及其相关因素的研究［J］.中华骨科杂志，2002，22(1)：3135.
［4］王道成，李孝福，董延璜，等.在非X线检测下AF系统固定胸腰椎骨折［J］.中华医药卫生杂志，2005，2(3)：1012.