经前后联合入路治疗复杂髋臼骨折28 例分析

　　　　　　 作者：顾联，朱礼贤，朱伟，卞建

【摘要】 目的 探讨经髂腹股沟联合KL入路治疗复杂髋臼骨折的疗效。方法 自1999年7月至2007年6月，采用前后联合入路手术治疗复杂髋臼骨折28 例，统计平均手术时间和出血量，术后X线表现按Matta标准评估，远期髋关节功能和异位骨化分别按d′Aubigne和Brooker标准评估。结果 平均手术时间3.5ｈ，平均失血量为1 000 mL。术后以Matta复位标准评价，优18 例，良7 例，中3 例。术后随访6个月～3年，平均16个月。髋关节功能按d′Aubigne标准评定，优19 例，良7 例，中2 例。异位骨化按Brooker标准评定，髂腹股沟入路无一例异位骨化，KL入路发生异位骨化6 例，无一例感染。结论 前后联合手术入路有利于复杂髋臼骨折的显露和复位，临床效果好，并发症少。

【关键词】 髋臼；骨折；内固定；切开复位；前后联合入路

　　复杂型髋臼骨折为高能量撞击伤，是一种严重而复杂的关节内骨折，手术显露、复位固定难，并发症多。我们从1999年7月至2007年6月采用前后联合入路治疗复杂的髋臼骨折28 例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组28 例，男18 例，女10 例；年龄20～58 岁，平均38 岁。致伤原因：交通伤17 例，坠落伤9 例，压砸伤2 例。合并症：休克4 例，脑外伤5 例，四肢脊柱骨折5 例，腹部脏器伤2 例，坐骨神经损伤1 例。本组病例入院后常规摄标准的髋关节正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及CT检查，部分患者作CT三维重建。根据Letournel分类，“T”型骨折8 例，前柱合并后半横形骨折5 例，横型伴后壁骨折6 例，双柱骨折9 例。伤后手术时间7～30 ｄ，平均10 d。

　　1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，取躯干不固定的患侧在上的侧卧位，即“漂浮”体位。消毒，铺无菌巾，改半仰卧位行前方髂腹股沟入路，半俯卧位行髂后KL入路。一般先暴露骨折移位大、粉碎较严重的一侧。在一侧复位固定完成后，先不缝合伤口，待两侧均完成固定，并证实复位和固定满意后再同时缝合伤口。

　　髂腹股沟入路：切口起自髂嵴中后1/3交界处，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方2 cm处切开。沿切口切开腹肌、髂肌和臀肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。向前切开浅筋膜、腹外斜肌与腹直肌腱膜，辨别精索或圆韧带并用第1根橡皮条牵开。然后在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌共同起点，即可进入腰大肌鞘。将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开至髂耻隆起。用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管，将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。该入路可显露3个窗口，外侧窗口可显露髂嵴、髂骨内板、髂耻嵴及骶髂关节，中间窗口可显露髂耻线下方的髋臼内壁，内侧窗口则显露耻骨支和耻骨联合。向外侧牵开精索，分离腹内斜肌与腹横肌的联合腱及腹直肌腱在耻骨上的附着点，可显露耻骨后间隙。依次复位骶髂关节、前柱上方骨折和下方的耻骨支骨折。术中配合股骨大转子向远侧和外侧牵引。由于旋转复位，前路很难做到解剖复位，往往前路先作初步复位临时固定，再后路暴露后柱，同时复位及重建钢板固定。前柱骨折螺丝钉的拧入方向尽可能与四边体平行，以免进入关节影响功能。

　　KocherLangenbeck入路(简称KL入路)：切口起于髂后上棘外下6 cm，经股骨大转子顶点向远侧延长15～20 cm，切开臀大肌筋膜、阔筋膜，钝性分开臀大肌，显露短外旋肌群，切断后向内侧剥离，显露髋臼后柱，直视下检查后柱关节面的平整情况，手指触摸四方形区域。后柱复位应在股骨大转子牵引的同时行器械复位，选用合适长度的重建钢板，塑形至适合后柱的解剖结构。如发现固定前柱的螺钉对后柱骨折复位构成影响，应将螺钉作适当调整，将钢板置于从坐骨结节经髋臼后缘至髂骨的区域。

　　1.3 术后处理 负压引流24～48 h，应用抗生素5 d。术后3～4 d恢复半坐位，被动活动髋关节并行静力性肌收缩功能锻炼，以防下肢深静脉血栓形成。3～4周后开始不负重的主动关节活动，8～12周后逐渐开始扶拐部分负重行走，12～14周后根据X线复查结果，复位优良者可完全负重行走。

　　1.4 疗效评定标准 术后骨折复位按Matta［1］标准，即在3个Judet位X线片上骨折移位小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。远期髋关节功能和异位骨化分别按d′Aubigne和Brooker标准评定［2］。

　　2 结　　果

　　本组手术时间2.5～5ｈ，平均3.5ｈ，平均失血量为1 000 mL。术后复位质量按照Matta标准评价，本组解剖复位18 例，功能复位7 例，复位不良3 例，满意复位率(解剖或功能复位)达到89％。全部28 例患者均获得6个月～3年随访，平均随访16个月。髋关节功能按d′Aubigne标准评定，优19 例，良7 例，可2 例，优良率92％。异位骨化按Brooker标准评定，髂腹股沟入路无一例异位骨化，KL入路Ⅰ～Ⅱ度骨化5 例，Ⅲ度1 例。无一例发生感染，股骨头坏死1 例，股外侧皮神经损伤4 例，骨关节炎2 例。

　　3 讨　　论

　　髋臼骨折为涉及负重关节的骨折，髋臼骨折的治疗与其他关节内骨折的治疗原则一样，应力求做到解剖复位、牢固固定和早期功能锻炼，减少并发症发生，最大程度的恢复关节功能。但髋臼解剖复杂、骨折多种多样，对于简单骨折传统的前方髂腹股沟或后方KL单一入路能较满意的暴露骨折。但复杂骨折暴露欠满意，髂腹股沟入路不能直接暴露后柱、后壁骨折，很难纠正旋转移位、后柱骨折严重移位的病人［3］。KL入路对前柱不能做到充分暴露。Letournel［4］报告骨折复位质量与手术暴露密切相关，单一前方或后方入路与双入路复位满意率分别为73％和90％。为此，一些学者先后设计了各种延长入路，如Letourne1(1974)的延长髂股入路，Mears(1983)的侧方“Y”形入路，以及Reinert(1988)的Maryland入路，这类入路能解决前壁、前柱和后壁、后柱的暴露问题，但必须行髂骨外侧的臀肌剥离和股骨大转子截骨，创伤大，剥离面广，易导致肌力减弱，异位骨化率也高，对术后功能恢复不利［3］。Routt等［5］于1990年首次提出髂腹股沟联合KL入路是治疗双柱骨折的最佳选择，并应用该方法获得88％的解剖复位率。国内亦有学者［2］认为，双入路可显著提高双柱型髋臼骨折解剖复位率，本组X线和临床优良率分别为89％和92％。

　　前后联合入路选择患侧在上的“漂浮”体位，既可照顾到KL入路，又可照顾到髂腹股沟入路。根据骨折主要的旋转和移位的方向决定首先做前路或后路，可从前路和后路同时良好的显露前柱髂翼、后柱和四方形区域，同时可对后柱和前柱精确复位固定。术中可临时先复位固定一侧，再复位另一侧，通过方形区前后印证，如一侧不满意尚可调整，使得单一入路难以解剖复位、内固定的复杂骨折，能够得到准确复位及固定。

　　联合手术入路涉及股动脉、股静脉、股神经、坐骨神经、精索以及后腹膜重要脏器，手术风险高，需要手术医生熟悉解剖结构及充分术前准备。本组联合入路的平均手术时间为3.5 h，平均失血量为1 000 mL，无术后切口感染发生。髂腹股沟入路无一例异位骨化，KL入路的异位骨化率为21％，显著低于髂股延长入路及“Y”型入路组的50％［6］。

　　综上所述，我们认为前后联合入路由于其良好的显露、较高的解剖复位率和满意的临床效果，是复杂髋臼骨折手术治疗的理想选择。

参考文献

［1］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach：a 10year perspective［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(305)：1019.

［2］孙俊英，洪天禄，唐天驷，等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素［J］.中华创伤杂志，2002，18(2)：7779.

［3］Helfet DL，Schmeling GJ.Management of complex acetabular fractures through single nonextensile exposures［J］.Clin Orhtop Relat Res，1994，(305)：5868.

［4］Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach ［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(292)：6276.

［5］Routt ML Jr，Swiontkowski MF.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(6)：897904.

［6］Bosse MJ，Poka A，Reinert CM，et al.Heterotopic ossification as a complication of acetabular fracture.Prophylaxis with lowdose irradiation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1988，70(8)：12311237.