【摘要】 目的 观察外固定架在老年股骨粗隆间粉碎性骨折治疗中的应用和效果。方法 采用局部麻醉，复位前30 min肌肉注射杜冷丁注射液50～100 mg，对22 例股骨粗隆间骨折患者均行外固定架治疗。结果 17 例获得随访，时间3～28个月，平均14个月。无脱针、断针、头切割，无严重髋内翻，无再手术，术后骨折愈合率为100％。结论 外固定架治疗股骨粗隆间粉碎性骨折，具有创伤小、操作简单、固定效果确切的优点，对手术耐受力差的老年患者具有明显优势。
【关键词】 老年；股骨粗隆间骨折；外固定架
老年；股骨粗隆间骨折；外固定架
随着我国人口老龄化，老年患者股骨粗隆间骨折在临床治疗上越来越受到重视。由于老年患者往往合并较为严重的内科疾病，不能耐受切开复位等创伤较大的手术，而保守治疗会引起许多长期卧床并发症，因此选用外固定架的微创手术方式则较为妥当［1］。回顾总结22 例采用外固定架治疗股骨粗隆间骨折的老年患者，探讨外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折的临床经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22 例，男7 例，女15 例；年龄65～88 岁，平均78 岁。骨折分型按Even分型［2］，Ⅱ型17 例，Ⅲ型5 例。受伤机制：车祸伤3 例，摔伤19 例。合并心脑血管疾病16 例，此外尚有肺部感染、小儿麻痹后遗症、老年痴呆等。
1.2 手术方法 所有患者入院后均予以持续皮牵引制动，缓解疼痛，完善相关检查后，及时纠正内科系统主要影响手术的疾病，于1～3 d内手术。手术采用局部麻醉，复位前30 min肌肉注射杜冷丁注射液50～100 mg。手术在骨科牵引床上进行，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者采用仰卧位，手法骨折复位后，在股骨大粗隆顶点下约2.5 cm、4 cm处，切开皮肤约5 mm两个小切口，股骨颈内平行旋入两根18 cm长、直径4 mm斯氏针或螺纹针，使之分别通过股骨颈上下缘，深度达股骨头面下0.5 cm。在股骨干中段适当位置，同样平行或交叉旋入两根14 cm长、直径4 mm斯氏针或螺纹针，深度达股骨干对侧骨皮质。用单臂外固定架连接并紧固，酒精纱条针道包绕。术中出血平均少于10 mL，平均手术时间35～60 min。
1.3 围手术期处理 术前0.5 h应用抗生素至术后3～5 d，术后患肢穿防旋鞋，双下肢应用血液循环驱动器，术后监测D2聚体及凝血指标。D2聚体大于400 μg/L时，应用低分子肝素钠5000 IU治疗，常规5～7 d，术后2 d开始患肢功能锻炼。钉口纱布滴酒精，2次/d，直至钉口无渗出为止。术后6周下地逐渐部分负重活动，8～12周骨折愈合后取出内固定物。
2 结 果
17 例获得随访，时间3～28个月，平均14个月。住院期间无死亡发生。术后髋关节功能恢复良好，X线曝光次数4～6次，术中无并发症加重发生。无脱针、断针、头切割现象。螺钉晚期轻微松动3 例，7 例针道周围出现红肿，均未影响骨折愈合，骨折愈合率100％。
3 讨 论
老年股骨粗隆间骨折多数并存一种或多种内科疾病，如何能够尽早实现骨折复位固定又不加重原有或可能导致的并发症，降低骨质疏松的负面影响，是骨科界的一道难题。问题的关键在于骨折固定，以减少创伤及长期卧床的并发症，及早恢复伤肢功能。保守治疗优点是病人不需要忍受手术的痛苦与风险，病人及家属易接受；缺点是长期卧床，骨折处疼痛时间长，易发生褥疮、坠积性肺炎、血管栓塞等并发症，对心脑血管并发症也不利，重者可致死亡［3］。范广峰［4］报道203 例各年龄组的病例，保守治疗死亡率为3.6％，手术组为0.9％。此外，还容易发生髋内翻短缩畸形、髋膝关节僵直等，导致屈曲功能障碍。Evans认为，髋部骨折手术治疗优于非手术治疗，目前渐被业内所认同。
手术治疗的优点也是显而易见的，不仅明显减轻骨折引起的疼痛，早期活动可避免与减少长期卧床带来的并发症，而且减少髋内翻等畸形。外固定架固定术治疗老年股骨粗隆间、粗隆下骨折创伤小，无失血就能达到良好的复位与固定，使患者能够早期活动，尽快恢复关节功能，减少卧床并发症，而且局麻对心肺功能影响最小［5］。此外，外固定架手术合理规避由于骨质疏松导致的内固定物松动、骨质切割及骨折不愈合。固定针成角固定后可有效地防止固定针脱出或穿入髋臼。另外，外固定架有万向节及加压器，可随时调节骨折的位置并能使骨折端保持一定的压应力刺激，有利于骨折愈合［6］。外固定架手术无需做软组织切口，从而减少了伤口感染的机会，减少周围组织医源性的损伤，保护了骨折端及骨折块的血供，更有利于骨折愈合。外固定架也有一些不足，其固定强度较钢板差，固定力远离骨折端使抗扭力降低；此外，针道护理防止感染也较麻烦。由于固定针对肌肉的影响大，从而关节运动时影响肌肉收缩功能。针对本组发生的不良反应分析，3 例晚期固定针轻度松动不会影响固定效果，7 例针道周围出现红肿及分泌物，未做特殊处理，也未影响骨折愈合及患肢功能。
股骨粗隆间骨折应用外固定架治疗的手术体会：术前先行患肢牵引，尽量矫正短缩移位，允许骨折端可有少许分离移位，便于术中复位。术前准备完善后应尽早进行外固定架治疗，争取1周内实施。术前30 min肌肉注射杜冷丁50～100 mg，术中麻醉师监护生命体征。患肢外展外旋牵引后，内收内旋至中立位，透视复位矫正短缩旋转畸形后，术区消毒铺巾，近端2个进针点分别在股骨大粗隆顶点下约2.5 cm、4 cm处，对应皮肤处做约2个5 mm小切口，平行旋入2根18 cm长、直径4 mm固定针，尽可能通过股骨颈上下缘入股骨头；针头止于股骨头软骨面下0.5 cm。远侧进针点在股骨干中段适当位置，对应皮肤处做约5 mm 2个小切口，交叉旋入2根14 cm长、直径4 mm固定针，深达股骨干对侧骨皮质，用单臂外固定架紧固，处理好皮肤针道，用酒精纱条缠绕。操作技巧：为了满足外固定器的生物力学性能，保证骨折固定的稳定与可靠，固定针距在连接杆长度允许情况下尽量宽；固定针组间距尽量短，这样固定强度和连接杆的稳定度都会增加。但固定针距离骨折线太近，会导致骨折端崩裂，因此固定针至少应在距骨折线2 cm以上进针更好。同时单臂架尽量靠近肢体，以增加固定针固定的强度，前提是不能压迫皮肤或影响针道护理，通常大腿外侧单臂架距离体表约3 cm。为防止术后功能锻炼时肌肉收缩引起疼痛，术中在股骨中段进针点做皮肤切口后十字切开阔筋膜，或在进针前适当调节软组织的紧张度为宜。
参考文献
［1］唐海，罗先正，任素梅，等.股骨颈骨密度和股骨颈轴长与老年髋部骨折的关系［J］.中华骨科杂志，2000，20(4)：222225.
［2］Evans EW.Trochanteric fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1951，33(2)：192196.
［3］王福权.关于老年股骨粗隆间骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1995：10(4)：202204.
［4］范广峰.股骨组隆间骨折四种手术方法的比较［J］.骨与关节损伤杂志，2005，20(6)：413414.
［5］赵天云，刘新成.老年股骨转子部骨折三种不同手术方法的比较［J］.骨与关节损伤杂志，2005，6(20)：417.
［6］张震宇，张波，王毅，等.单侧外固定架弹性固定治疗四肢骨折［J］.中国骨伤，1999，12(3)：5657.