作者：谭红略，王生介，赵金坤，钱臣，周琦，石岩
【摘要】 目的 探讨机器绞轧伤致浮动肘的临床诊断、治疗及并发症情况。方法 对近4年收治的18 例因机器绞轧伤所致浮动肘患者的临床诊治情况进行分析。结果 浮动肘常常为严重暴力造成，尤其是机器绞轧伤，常合并重要神经及血管损伤。本组病例经平均13.5个月的随访，骨折全部愈合。11 例肘关节屈伸及前臂旋转功能正常或基本正常；5 例肘关节屈伸受限及前臂旋转受限在20°～30°以内；其他2 例因并发骨筋膜室综合征，遗留前臂及腕关节功能明显障碍。结论 对机器绞轧伤致浮动肘的损伤机制及特点要有充分认识，诊治过程中密切观察肢体症状体征变化，避免发生前臂缺血性肌挛缩，主张早期手术治疗并积极功能锻炼。
【关键词】 浮动肘 诊断 治疗
浮动肘是指同侧肱骨干与尺桡骨干同时骨折，导致肘关节上下连续性中断而产生浮动，是一类临床较少见和较严重的高能量损伤［1］。由于软组织损伤严重，合并血管神经损伤，给治疗带来困难。2003年2月至2007年2月我科共收治因机器绞轧伤致浮动肘18 例，现将其诊治情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18 例，男性13 例，女性5 例；年龄21～42 岁，平均31.7 岁。均为机器绞轧致伤。其中开放性骨折7 例，以Gustilo分型分类，Ⅰ型2 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型3 例。入院时查体并发桡神经损伤4 例，正中神经损伤1 例，上肢血管断裂2 例(为GustiloⅢ型损伤)。X线片示所有病人肱骨干及尺桡骨干同时骨折，符合浮动肘临床诊断标准。由于急诊及初诊及时正确，所有病例无明显失血性休克表现。
1.2 治疗方法 3 例GustiloⅢ型损伤行清创并骨折复位内固定术。术中探查见1 例桡神经撕裂伤，二期行腓肠神经移植术；2 例血管损伤行修复术。1 例闭合性骨折因入院前石膏固定前臂发生较严重骨筋膜室综合征，入院后即行深筋膜切开减压并骨折内固定术。4 例GustiloⅠ、Ⅱ型损伤行清创缝合后，与其余10 例闭合性骨折一样先行患肢石膏托固定并悬吊，待肿胀缓解后行手术治疗。18 例病人肱骨及桡骨均用钢板固定；尺骨用钢板固定12 例，其他6 例尺骨有两段骨折用克氏针固定。术后除6 例尺骨用克氏针固定的患者用上肢石膏托固定4周外，其余12 例不予外固定。术后指导患者早期行功能锻炼。
典型病例：患者，男性，25 岁，机器绞轧致浮动肘(见图1～2)；患者，男性，43 岁，机器绞轧致浮动肘(见图3～4)。
2 结 果
手术均顺利，术后伤口无感染，3 例患者术后伤口局部图1 术前X线表现皮肤软组织坏死，二次植皮后愈合。18 例患者均获随访，时间8～20个月，平均13.5个月，结果骨折全部愈合。按如下功能评价标准［2］评定：优11 例，肘关节屈伸正常或受限10°以内，前臂旋转正常或受限15°以内；良5 例，肘关节屈伸受限20°以内，前臂旋转受限30°以内；差2 例，肘关节屈伸及前臂旋转不达上述条件。功能差的2 例因并发骨筋膜室综合征遗留前臂及腕关节明显功能障碍，其中1 例闭合性骨折因入图3 术前X线表现院后石膏固定不当致前臂缺血性肌挛缩，遗留爪形手畸形；另1 例入院前石膏托固定前臂明显肿胀，虽于入院后行深筋膜切开减压，但术中仍发现前臂部分肌肉坏死，术后遗留患肢功能障碍。1 例桡神经撕裂伤患者肢体功能有部分缺失，余神经损伤所致功能障碍均恢复满意。
3 讨 论
3.1 浮动肘损伤的机制及特点 浮动肘损伤是高能量暴力所致的复杂损伤，机器绞轧是此类损伤的常见原因之一，本组病例均为此类暴力所致。其机理是上肢被卷入运转的机器中，随机器的运转导致上肢骨不同部位骨折，尤其是尺桡骨及肱骨干部的骨折，尺桡骨干骨折可为多段骨折。此类损伤有如下特点：多伴有皮肤软组织严重撕裂甚至开放伤，可伴有血管、神经、肌肉及肌腱的损伤，治疗不当易发生骨筋膜室综合征，肱骨干及尺桡骨干可为多段骨折。本组病例不同程度伴有如上特点。
3.2 浮动肘的临床诊断要点 本类损伤为同一肢体的多发性复杂损伤，只要对机器绞轧伤的损伤机制及特点有足够的认识，诊断多无问题，但要注意细致的体格检查。由于患者致伤暴力程度不同，临床症状表现有差别，病人的主诉往往引导接诊医生仅注意伤势较重或骨折移位较大的部位，尤其是注意开放性骨折，忽视闭合性骨折。因此在对病人详细询问病史的同时，一定要进行细致的体格检查，包括对肢体感觉、运动功能及末梢血运的检查，及时发现血管、神经损伤并进行相应处理。本组1 例病人因轻信他院医生诊断，未进行细致的体格检查而遗漏肱骨干骨折，造成患者不必要的痛苦。在此还要强调治疗过程中动态地对肢体感觉、运动及血管功能进行检查，避免骨筋膜室综合征的发生，该并发症一旦发生，后果是灾难性的。
3.3 浮动肘的治疗要点 对浮肘损伤的治疗首先是处理危及生命的合并伤(如休克等)。本组病例在初诊时已妥善处理，转入我院时生命体征均较平稳。对单纯的上肢损伤，手术是必然的，我们的体会是：对GustiloⅢ型开放性骨折急诊行手术治疗；对GustiloⅠ型、Ⅱ型损伤行清创缝合后与闭合性骨折一样可先行石膏固定，待肿胀缓解后再行手术治疗。但一定应注意对患指末梢血运及神经功能的观察，当皮温低、色紫暗、患者剧痛、手掌及前臂肿胀严重时，应立即解除外固定并采取相应处理，切忌仅以止痛剂治疗，必要时切开减压，以防前臂缺血性肌挛缩发生。本组2 例患者发生此类并发症就因石膏固定不当或肿胀严重引起，应引以为戒。对骨干骨折的治疗，谷文光等［3］报道的手术方式有：肱骨及尺桡骨干骨折均采用闭合复位，夹板或石膏外固定；一处采用切开复位内固定，一处闭合复位夹板或石膏外固定；肱骨及尺桡骨干骨折均采用切开复位内固定等。本组病人均采用切开复位内固定，随访结果未有骨折不愈合发生。在内固定选择上，肱骨及桡骨骨折复位后以钢板固定，尺骨骨折复位后据骨折部位及复杂程度选择固定方式，包括克氏针或钢板固定。术中桡神经及前臂掌侧开放伤时需对尺神经、正中神经常规探查，并采取相应处理，本组仅发现1 例桡神经撕裂，其余神经仅外膜挫伤，予以保守治疗。良好的复位及固定固然重要，但进行早期的关节功能锻炼是预防关节僵直的关键，因此主张术后根据病人固定的具体情况尽早系统康复训练，以期功能早日恢复。本组2 例功能恢复差与前臂肌肉软组织缺血性坏死有关。
参考文献
［1］李晓林，毕擎，张帆.浮动肘的治疗(附18例报道)［J］.浙江创伤外科，2001，6(2)：7980.〖1〗
［2］江华，潘有春，魏清玉，等.浮肘损伤［J］.中国矫形外科杂志，1999，6(10)：791792.〖1〗
［3］谷文光，殷琦，刘慧，等.浮动肘合并伤及并发症的处理和预防［J］.中国矫形外科杂志［J］，1996，3(4)：255256.