作者：朱宝林，杨建，吴勇，王洪俊
【摘要】 目的 比较动力髋螺钉、动力髁螺钉和蛇头型解剖钢板三种钉板系统治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 应用三种钉板系统共治疗转子间骨折病人83 例，其中动力髋螺钉36 例，动力髁螺钉18 例，解剖钢板29 例，统计切口长度、术中出血量、术后引流量、手术时间、术后下床时间、骨折愈合时间、螺钉有无松动切割或拔出、髋内翻、骨不连等指标。结果 三种钉板系统治疗转子间骨折的临床疗效无明显差异，但解剖钢板在多个指标中占优势。结论 三种钉板系统治疗转子间骨折都是安全和有效的，但解剖钢板操作相对简单。
【关键词】 转子间骨折 动力髋螺钉 动力髁螺钉 解剖钢板 内固定
股骨转子间骨折是临床中常见的骨折，目前以手术治疗为主，其内固定方法较为多样。应用较多的是钉板系统，包括动力髋系统、动力髁系统和蛇头型解剖钢板系统。为了比较这三种钉板系统内固定的优劣，更好地选择手术内固定方法和提高临床疗效，我们分析了自2004年1月至2007年6月钉板系统内固定治疗的转子间骨折病人83 例，并对其临床疗效进行比较，结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组83 例，男46 例，女37 例；年龄22～85 岁，平均57 岁。骨折按照TronzoEvans分型，Ⅱ型29 例，Ⅲ型35 例，Ⅳ型16 例，Ⅴ型3 例。Ⅰ型为无移位型骨折，我们应用空心加压螺钉固定，不统计在内。
1.2 内固定材料 应用DHS内固定36 例，其中Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型8 例；应用DCS内固定18 例，其中Ⅱ型12 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例；应用解剖钢板内固定29 例，其中Ⅱ型10 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型2 例。
1.3 手术方法 三种钉板系统均采用牵引床上闭合复位后再切开置入内固定材料的方法。如果闭合复位困难或不满意，术中可切开复位内固定。切口均采用股骨近端外侧入路，纵行劈开股外侧肌显露股骨近端及骨折线，部分病例需部分切开关节囊以利复位及置钉。满意复位后，先打入多枚克氏针临时固定，位置好的可做为导针使用，再按照不同内固定系统操作要求安放钉板系统并固定。应用DHS内固定的病例，固定后在其上方再拧入1枚松质骨螺钉以抗旋转。对于小转子劈裂骨折，术中使用钢丝或长螺钉尽量予以固定。
1.4 术后处理 不管是稳定型骨折还是不稳定型骨折，只要术中固定牢固、骨折块复位良好、术后切口疼痛减轻即可开始主动屈髋锻炼，允许做平面的外展活动，但是禁止内收活动。术后1周开始扶双拐不负重下床活动，3周部分负重活动，12周拍片只要内侧骨折愈合即完全负重活动。对于术中骨折块粉碎较多、股骨矩未能达到完全复位闭合、大转子下方皮质骨碎裂、或伴有大转子游离的骨折病人，术后3周下床活动，6周部分负重，12周甚至更长时间拍片骨折愈合后才能完全负重活动。
1.5 比较指标 三种钉板系统内固定比较指标分一期指标和二期指标。一期指标有切口长度、手术中出血量、术后引流量和手术时间；二期指标有术后下床时间、骨折愈合时间、螺钉有无松动切割或拔出、有无髋内翻及骨不连。
2 结 果
2.1 临床结果 本组中有3 例拟术中应用DHS或DCS内固定，但发现大转子周围冠状面骨折，改为解剖钢板内固定。1 例未做改动，术中发生骨质劈裂。本组仅解剖钢板组发生1 例骨不连，余均骨愈合。所有病例无感染。三种内固定系统临床评价标准，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复伤前状态；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部恢复伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动［1］。结果见表1，解剖钢板组与DHS和DCS组疗效经χ2检验P＞0.05，无明显差异。
2.2 统计学分析 三种钉板系统内固定治疗转子间骨折的各项比较指标结果见表2(一期指标的各组平均值±s使用SPSS12.0统计软件计算)。各组经t检验，在出血量和手术时间方面解剖钢板组优于DHS和DCS组(P＜0.05)，但在下表1 三种钉板系统临床疗效评价(例)表2 三种钉板系统内固定指标比较床时间上却比DHS和DCS组长(P＜0.05)，在出血量方面优于DHS组(P＜0.05)外，其余结果无明显差异。
3 讨 论
3.1 三种钉板系统的特点 转子部位不仅承受压应力和张力，还要承受剪切力和扭转应力。因此，治疗转子间骨折的目的就是牢固固定，尽早恢复站立和行走功能，减少卧床引起的并发症。DHS不仅具有静力加压作用，还具有动力加压作用，在骨折愈合过程中，即使骨折端有小的吸收，也能提供持续加压。DHS钉体及螺钉厚重，固定后允许早期下床活动，罕有折断或折弯。但DHS套筒及加压螺钉粗大，占据了股骨颈较多的体积，安放过程中需要切除较多的骨质又成为其缺点。DHS因设计130°的角度以适应颈干角，螺钉的进入点位于大转子下方3 cm左右，因此钢板需要更向远端置入，这也导致切口较长，另外也不能提供良好的抗旋转力。DCS能提供良好的支撑作用，对于骨折端的加压作用较大，由于角度较小，不能提供滑动加压作用。但DCS钢板上的多孔设计，能在股骨颈部打入多枚螺钉，使小转子的固定也较为简单。由于其安放位置靠上，因此切口较小，剥离较少，其主要应用于股骨髁上骨折，临床上使用也相对较少。蛇头解剖钢板原本为股骨远端骨折设计，但在临床应用中，发现其能很好地帖服于转子部位。其优点是头部有3个松质骨螺钉孔设计，可在股骨颈内打入3枚松质骨螺钉，在固定和抗旋转能力方面具有较大优势。另外切口较小，操作简单成为其最大特点。但该系统略显单薄，支持力相对较弱。
3.2 三种钉板系统的适应证 任何内固定都应是安全和使用方便的，使用哪种内固定取决于骨折的类型和骨骼的质量［2］。我们认为DHS适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，对于Ⅳ型骨折中大转子的劈裂和撕脱，可加用稳定接骨板固定。我们在实际应用中发现稳定接骨板使用并不方便，在处理类似情况时，我们直接使用附加螺钉固定，周围再加强缝合，效果可靠。另外，应用DHS固定后，在其上方加用1枚松质骨螺钉，可抗旋转，这项技术已为大家广泛使用。DCS适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型骨折，对于Ⅳ型骨折，因其置入可能造成大转子上方的骨质进一步碎裂，应当禁用。由于螺钉的置入对骨折处影响较小，解剖钢板适用于各种类型的转子间骨折，但由于其螺钉较细，把持力较差，对于骨质疏松的患者有可能造成螺钉松动和拔出。从本组资料比较当中，可以清楚地看到这种并发症的发生，应当慎用。另外，因解剖钢板操作简单，出血量少，在体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者，应优先使用解剖钢板，以减少潜在的失血量［3］。
3.3 重视保护外侧骨皮质 大转子下方骨皮质的完整对于转子间骨折具有重要意义，因为完整的骨皮质可以提供良好的内固定螺钉把持力，同时可以稳定整个骨折段。Palm［4］应用DHS治疗转子间骨折发现，仅3％外侧骨皮质完整的患者术后出现髋内翻等需要翻修的并发症，而高达22％外侧壁骨折的患者需要翻修。他们认为，术中应该很好地使用钉板系统处理外侧壁骨折，或避免在该部位再发生骨折。我们同意这种观点，在三种钉板系统打入近侧螺钉时，应该尽量选择对外侧骨皮质干扰小的内固定，解剖钢板较DHS、DCS系统在这方面更有优势，也是近两年我们多使用解剖钢板的一个重要原因。
3.4 依不同内固定而采用不同的术后恢复计划 延迟下床将导致病人术后2个月达不到较好功能恢复以及术后6个月的生存风险加大［5］。虽然解剖钢板在手术时间、操作难易度、出血时间方面占优势，在疗效上也不逊于DHS和DCS，但毕竟钢板略显单薄，过早下床可能导致内固定松动失效，甚至出现螺钉拔出。因此，解剖钢板组下床时间较晚。本组统计时排除了解剖钢板组1 例肺栓塞死亡病例，提示较早下床活动的重要性。我们认为，只要术中确定内固定牢固，股骨矩复位满意，应该尽早不负重活动。经随诊拍片骨折3周不变形，可部分负重活动。