作者：黄东红，孙克民，裴代平
【摘要】 目的 评价闭合穿针内固定治疗锁骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法 采用闭合手法复位，经皮穿针内固定术治疗Ⅲ型锁骨远端粉碎性骨折15 例。结果 术后X线片示骨折解剖复位6 例，近解剖复位9 例，肩锁关节关系结构均恢复正常。肩关节功能优13 例，占86.7％；满意2 例，占13.3％。结论 闭合穿针内固定治疗锁骨远端粉碎性骨折具有固定确实、创伤小、治疗周期短、经济负担轻、骨折愈合快、功能恢复好等优点，值得临床推广使用。
【关键词】 锁骨远端骨折 闭合穿针 内固定术
锁骨远端骨折较为常见，多由于肩部受到直接撞击所致，根据Rockwood分类［1］可将其分为三型。a)Ⅰ型：骨折轻度移位，骨折在锥状韧带和斜方韧带之间；b)Ⅱ型：骨折中度移位，根据骨折与喙锁韧带的关系分为两种亚型。Ⅱa型：喙锁韧带完整，骨折位于喙锁韧带止点的内侧；Ⅱb型：锥状韧带断裂，斜方韧带完整，骨折位于锥形韧带与斜方韧带之间；c)Ⅲ型：骨折位于喙锁韧带外侧，涉及关节面，其中粉碎性骨折往往伴有肩锁关节半脱位(见图1)。我科自2004年10月至2006年5月，采用闭合手法复位经皮穿针内固定手术治疗Ⅲ型锁骨远端粉碎性骨折15 例，均获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15 例，男11 例，女4 例；年龄18～41 岁，平均27 岁。交通伤2 例，跌落伤13 例。右侧11 例，左侧4 例。伤后至就诊时间2 h～3 d，伤后至施行手术时间14 h～5 d，住院时间3～9 d，平均5 d。
1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，仰卧位，患侧垫高，术区常规消毒，铺巾。术者立于患侧，先用双手仔细摸清骨折线位置及大体移位方向，再定位肩峰，取2.5 mm的克氏针1枚，自肩峰后外侧经皮穿入，沿胸锁关节方向用锤敲入肩峰。C型臂X线机透视见克氏针位置正确后，术者立于患者头侧，徒手复位骨折及肩锁关节，助手继续击打克氏针，越过肩锁关节，打入远折端髓腔，敲入近折端髓腔至突破骨皮质止。若克氏针能一直沿髓腔进入，则钢针在髓腔内长度应达到锁骨中段以上(但不能到达胸锁关节)。再次C型臂X线机透视，证实骨折复位良好，固定可靠后，将针尾近皮肤处折弯，保留约0.5 cm剪断，残端埋于皮下，无菌纱布包扎，腋下夹一自制腋卷，三角巾悬吊固定(见图2)。
2 结 果
本组15 例，术后X线片示骨折解剖复位6 例，近解剖复位9 例，肩锁关节结构均恢复正常。随访时间3～9个月，平均7.2个月，骨折均达临床愈合标准。按肩关节Neer评定标准［2］，优秀13 例，占86.7％；满意2 例，占13.3％。其中1 例为术后4周钢针部分退出，予肩外展支架固定，术后3个月拍X线片显示骨折愈合，去除肩外展支架，拔除钢针。
3 讨 论
锁骨远端骨折是指以菱形韧带近端为界，该韧带以远的锁骨骨折［2］。Ⅲ型粉碎性骨折，往往为直接暴力所致，骨折涉及关节面、肩锁韧带损伤，或者伴有斜方韧带的部分损伤，既可造成骨折的错位，又可导致肩锁关节的半脱位。传统的治疗方法是手法复位及外固定，往往疗效不佳。Ballmer和Post等［3，4］认为，锁骨远端骨折使用外固定难以实现永久性固定的作用，往往引起骨折畸形愈合或不愈合。骨折的畸形愈合，既造成了肩关节外观上的畸形，影响美观，而且破坏了锁骨的正常形态结构，从而影响了上肢与躯体之间的力量传导，导致肩锁关节异常受力，造成肩锁关节创伤性关节炎，从而在一定程度上影响了肩关节的功能。卢巍等［5］认为恢复肩锁关节解剖关系，重建关节稳定性对恢复肩锁关节正常活动功能，防止疼痛和创伤性关节炎的发生至关重要。手术治疗的目的是恢复锁骨及肩锁关节正常结构，避免肩关节功能异常。AO内固定学派采用锁骨钩钢板固定骨折端，固定效果好，但费用偏高，术中剥离较多且操作麻烦，取内固定物时仍需较大切口。同时，由于肩部远端损伤处处理不当，易造成其他并发症。很多学者提出了第二肩关节的概念，即解剖上由肱骨大结节、肩袖、肩峰下滑囊、肩峰、喙突、喙肩韧带组成，在功能上肩峰下关节在肩部外展和上举以及旋转活动中起到重要的功能，而肩峰下滑囊是肩峰下关节主要的润滑散热和应力吸收装置［6］。当采用锁骨钩钢板时，尖钩易破坏肩峰下滑囊，导致创伤性关节炎及肩峰撞击综合征的发生［7］。采用闭合复位经皮穿针内固定疗法，麻醉后在X线透视下复位，能达到解剖或接近解剖复位，并用克氏针行髓腔内固定，固定可靠，不需切开皮肤，不用剥离骨折周围骨膜等软组织，具有创伤小、骨折愈合快、功能恢复好、不影响美观、治疗周期短等优点，减轻了病人的痛苦及经济负担，病人及家属乐于接受，值得在医院尤其是基层医院推广使用。
综上所述，我们认为：a)选择合适病例，掌握正确手术时间。一般长斜形或骨折超过中外1/3的病例不适合本疗法；骨折后时间超过1周，由于血肿肌化，骨折端已有纤维骨痂形成，阻碍闭合复位，也不适合本疗法。b)手术中进针点及进针方向的确定。自肩峰后1/3部，距上缘约5 mm为进针点，平行锁骨，朝胸锁关节方向进针。进针点靠前或靠下及进针方向偏后或偏下，均有可能损伤锁骨下血管、神经或损伤肺尖，引起严重的并发症。c)进针长度以针尖刚刚突破近折端骨皮质，或沿髓腔达到锁骨中段以上、胸锁关节以内为度。针尾尽量留短并贴近肩峰，将针尾周围的软组织拨开。进针太短、针尾太长或针尾挂有肌肉等软组织，易致克氏针松动并产生退针现象，导致骨折再错位。d)术后腋下夹自制腋卷，可对抗上肢重量和限制肩关节内收，从而防止骨折成角错位。
参考文献
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［3］Ballmer FT，Gerber C.Coracoclavicular screw fixation of unstable fractures of the distal clavicle：a report of five cases［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73(2)：291294.〖1〗
［4］Post M.Current concepts in the treatment of fractures of the Clavicle［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(245)：89101.〖1〗
［5］卢巍，陈宗和.改良Neriaser法治疗重度肩锁关节脱位［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14(1)：2122.〖1〗
［6］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：479.〖1〗
［7］朱义用，汪建良，许科峰，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的肩痛原因分析［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(7)：692693.