【摘要】 目的 探讨小腿部逆行岛状皮瓣在足部皮肤软组织缺损急症或亚急症修复中的合理选用及临床效果。方法 根据足部缺损创面部位等有选择的应用小腿部3种逆行岛状皮瓣急症或亚急症修复足部皮肤软组织缺损创面31 例，皮瓣面积最大20 cm×10 cm，最小4.0 cm×3.0 cm。结果 皮瓣完全成活28 例，皮瓣大部分成活、远端部分坏死3 例，均经换药和/或植皮后愈合。术后随访6个月～2年，所有皮瓣质地良好，外形满意，感觉获得不同程度的恢复。结论 在条件允许的情况下，应力争采取急症或亚急症方法修复所有足部皮肤软组织缺损创面；小腿部逆行岛状皮瓣是修复足部皮肤软组织缺损的首选方法，应根据缺损创面部位及小腿处皮肤软组织等情况合理选用。
【关键词】 足；小腿；皮肤软组织缺损；外科皮瓣；移植
外伤造成的足部皮肤软组织缺损，常合并有骨、肌腱外露，一直是临床上修复的难题。2001年6月至2007年8月，我们有选择的应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣、隐神经营养血管筋膜皮瓣、小腿内侧皮瓣等3种小腿部逆行岛状皮瓣急症或亚急症修复足部皮肤软组织缺损创面31 例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31 例，男21 例，女10 例；年龄8～65 岁。损伤原因：重物压砸伤16 例，交通意外伤15 例。皮肤软组织缺损部位：后踝及跟后处3 例，内踝及足内侧处4 例，外踝及足外侧处4 例，前踝及足背处6 例，足背内侧处2 例，足背外侧处3 例，前足背侧皮肤软组织缺损、肌腱外露4 例，5趾完全毁损，肌腱、跖骨头或跖骨骨断面外露并前足皮肤缺损5 例。皮瓣应用情况：腓肠神经营养血管筋膜皮瓣16 例，面积6.0 cm×4.0 cm～20 cm×10 cm；隐神经营养血管筋膜皮瓣6 例，面积6.0 cm×4.0 cm～13 cm×7.0 cm；小腿内侧皮瓣9 例，面积8.0 cm×6.0 cm～9.0 cm×19 cm。急症修复16 例，亚急症修复15 例。
1.2 手术方法 根据缺损创面部位及小腿处皮肤软组织情况等，选择下述3种小腿部逆行岛状皮瓣之一修复。a)腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣：以外踝后上方 5～7 cm处(腓动脉的外踝上后终末穿支发出处)为旋转点，以跟腱和外踝间中点与窝中点的连线(即腓肠神经走形线)为轴心线，深筋膜下切取皮瓣，蒂宽3～4 cm，皮瓣及蒂部内包含腓肠神经、小隐静脉及深浅筋膜。b)隐神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣：以内踝上5～7 cm(胫后动脉的筋膜穿支最低发出点)为皮瓣的旋转点，以内踝前方与胫骨内侧髁中点的连线(即隐神经的走形线)为皮瓣的轴心线，深筋膜下切取皮瓣，皮瓣内包含隐神经、大隐静脉，蒂宽3～4 cm，包含隐神经、隐动脉、大隐静脉及深浅筋膜。c)小腿内侧逆行岛状皮瓣：以内踝尖与跟腱连线间中点处为旋转点，以内踝尖与跟腱连线间中点与胫骨内髁间连线为皮瓣轴线，皮瓣切取层面在深筋膜下、小腿内侧胫骨骨膜及肌膜浅层，蒂部胫后动脉及其伴行静脉周围保留宽约1 cm筋膜组织。上述皮瓣均按顺、逆行结合法切取，皮瓣一般较缺损创面大20％左右，皮瓣切取后经皮下隧道或切开经明道转移至受区。供区创面直接拉拢缝合3 例，中厚皮片植皮修复28 例。
1.3 结果 皮瓣完全成活28 例，皮瓣大部分成活、远端部分坏死3 例。皮瓣远端部分坏死3 例中因术后皮瓣远端供血不足引起者1 例，因静脉回流障碍引起者2 例，坏死面积分别为3.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×4.0 cm及4.0 cm×3.0 cm。经单纯换约后愈合1 例，经换约、再次手术植皮后痊愈2 例。供区植皮者植皮皮片均成活良好。术后随访6个月～2年，所有皮瓣质地良好，外形满意，感觉获得不同程度的恢复。
2 讨 论
2.1 足部皮肤软组织缺损修复时机的选择 我们主张对所有足部皮肤软组织缺损创面，在条件允许的情况下均应采取急症或亚急症方法修复，这样做可避免因创面长期暴露而造成的肌腱坏死、骨坏死、骨髓炎等不良后果的发生，有利于伤足功能的尽早恢复。创面局部污染不重，患者于伤后6～8 h内入院者，只要患者全身情况允许，尽可能在彻底清创的基础上急症一期修复。对于具有下列几种情况之一者则选择延期、亚急症修复创面：a)创面局部污染严重者；b)受伤8 h后才入院，创面暴露时间较长，有感染可能者；c)创面周围皮肤有挫伤或剥脱，目前血运尚可，但无法判定挫伤或剥脱皮肤是否会最终成活者；d)患者全身情况欠佳者。具有上述情况的患者入院后一般先急症清创，待换约、观察3～5 d，患者全身情况获得改善、创面无感染、皮肤坏死界限清楚后，再次手术进一步彻底清创后修复创面，换约、观察时间最长不要超过1周。
2.2 足部皮肤软组织缺损修复方法的选用 足部皮肤软组织缺损合并骨、肌腱外露者常需要皮瓣修复，其修复方法主要有吻合血管的游离皮瓣、健肢交腿皮瓣、患足同侧小腿远端蒂的逆行岛状皮瓣等。游离皮瓣虽具有供区隐蔽、一次完成手术等优点，但手术操作较复杂，需吻合血管，手术风险大，有一定的手术失败率［1］，因而不应做为首选方法。健肢交腿皮瓣手术相对安全，成功率较高，但手术治疗时间长，患者两下肢需要固定3～4周后才能行二次手术断蒂。固定期间患者生活极不方便，易引起关节僵硬、肌肉挛缩等并发症，故而该法仅做为其他方法不能修复时的替代方法［2，3］。患足同侧小腿部逆行岛状皮瓣由于具有手术一次完成、无需血管吻合、手术操作简单、手术成功率高、供受区皮肤质地接近及体位舒适等优点，在修复足部皮肤软组织缺损创面时应是优先考虑的方法。我们选用的3种小腿部逆行岛状皮瓣各有其手术适应证及优缺点，应根据缺损创面部位及小腿处皮肤软组织等情况合理选用，力求既达到缺损创面的最佳修复，又尽可能的减少供区损伤及并发症的发生。腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣由于其旋转点位于外踝后上方，较适宜修复踝关节后方、外踝及足背外侧、前踝及足背等处皮肤软组织缺损创面。腓肠神经切取后一般仅造成足背外侧缘感觉缺失，对伤足影响不大，该皮瓣应是修复足部缺损创面的首选方法。隐神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣其旋转点邻近内踝，用于修复内踝、足背内侧等处缺损创面较为方便，另外亦可用于前踝及足背处缺损创面的修复。皮瓣切取后造成小腿内侧及足内侧缘感觉缺失是其不足之处。上述两种皮瓣由于旋转点位置均较高，位于内踝或外踝上5～7 cm处，由于蒂部长度及皮瓣上界所限不适用于前足处缺损创面的修复。另外，在修复达到跖跗关节以远的足背缺损创面时，为确保皮瓣远端血运，也需慎用上述两种皮瓣。由于小腿内侧逆行岛状皮瓣为知名动脉供血，皮瓣血运有保证，旋转点较低(一般选在踝关节平面)，皮瓣上界可达膝关节水平，蒂部较长，因而可用于修复上述两种皮瓣不能修复的前足处缺损创面以及上述两种皮瓣修复有困难的达到跖跗关节以远的足背缺损创面，需损伤下肢一条主要供血动脉是其主要不足。对于能用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣或隐神经营养血管筋膜皮瓣修复的足部缺损创面，尽量不选用小腿内侧逆行岛状皮瓣修复。
2.3 小腿部逆行岛状皮瓣血液循环危象的预防 影响皮瓣成活的关键因素是皮瓣充足的动脉血供和畅通的静脉回流。本组因供血不足而导致的皮瓣远端部分坏死1 例，因静脉回流障碍而导致皮瓣远端部分坏死2 例。我们认为注意以下几个方面对确保皮瓣动脉血供及改善静脉回流、避免血液循环危象的发生具有积极意义：a)合理选用皮瓣，避免蒂部过度扭转。b)严格按照皮瓣的点、线、面设计原则设计并切取皮瓣，不超范围切取皮瓣。c)皮神经营养血管筋膜皮瓣切取时将皮神经及其营养血管网包含在皮瓣及蒂内，筋膜蒂留宽至少3 cm。一方面可保护皮神经及其周围营养血管网的完整，另一方面筋膜血管网可进一步加强皮瓣动脉血供及静脉回流。小腿内侧逆行岛状皮瓣切取时，蒂部动脉周围均需保留至少1 cm宽筋膜组织，以保护动脉及其周围伴行静脉，并利于静脉回流。d)充分游离、松解蒂部，防止蒂部过度牵拉。e)将皮瓣远端深筋膜和皮缘间断缝合，防止皮肤和深筋膜分离，影响皮缘血供。f)创面彻底止血，皮瓣缝合时针距疏密适中，避免缝合过密。g)皮瓣转移时皮下隧道应宽敞，避开骨突起部位；对于肥胖及肢体肿胀病人皮瓣蒂部留宽约1 cm的皮条，并设计成网球拍状，通过明道转移，避免皮瓣蒂部受压。h)供区不要勉强直接缝合，植皮打包包扎时注意不要压迫蒂部，以免影响皮瓣血供及静脉回流；i)术后石膏托外固定蒂部于松弛位7～10 d，避免蒂部过度牵拉。j)术后患肢适度抬高，以利静脉回流。另外术后应严密观察皮瓣血运，一旦皮瓣出现血液循环危象，积极查明原因，及时予以处理，确保皮瓣最终成活。
参考文献
［1］任志勇，王成琪，范启申，等.小腿及足部组织缺损的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2003，26(4)：294.〖1〗［2］侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：184186.〖1〗［3］苏伟，赵劲民，杨志，等.对小腿逆行筋膜皮瓣手术方法的改良和应用［J］.中华显微外科杂志，2005，28(3)：210212.