关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段或髁上骨折

　　　　　　作者：张成亮，陈德权，陶铁成，郑波

【摘要】 　　目的 评价关节镜监视下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折的疗效。方法 关节镜监视下采用逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折共22 例，术后应用CPM早期功能锻炼。结果 骨折均复位满意，无骨不连发生，所有患者屈膝术后2周内达90°以上，3个月恢复正常。结论 本方法结合了关节镜和逆行交锁髓内钉的优点，操作简单、锁定准确，术后能早期应用CPM锻炼，最大限度的减少膝关节的人为损伤，同时提供了坚强固定，有利于骨折的愈合和膝关节功能的恢复。

【关键词】 关节镜 交锁髓内钉 股骨骨折

　　股骨中下段及髁上骨折在高能量的创伤中比较常见，它的治疗一直是临床上比较棘手的问题。股骨髁部加压钢板及髁支持解剖钢板因创伤大、固定不够坚强而影响最终疗效，以往的逆行交锁髓内钉又具有操作困难、创伤性关节炎及关节僵硬发生率高等缺点。因此，我院自2004年1月至2006年12月，使用关节镜监视下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折，术后早期应用CPM功能锻炼，获得了满意的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组22 例，男13 例，女9 例；年龄20～79 岁，平均41 岁。致伤原因：车祸伤15 例，高处坠落伤3 例，重物压砸伤3 例，跌伤1 例。闭合性骨折19 例，开放性骨折3 例。中下段骨折15 例，AO分型：B2型9 例，B3型4 例，C1型2 例；髁上骨折7 例，AO分型：A1型4 例，A2型2 例，A3型1 例。合并内侧半月板损伤1 例，外侧半月板损伤3 例，行半月板修补1 例，部分切除3 例；后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折1 例，行复位固定术。

　　1.2 治疗方法 术前根据X线片判断拟用逆行交锁髓内钉的长度和直径。连续硬膜外麻醉，采用闭合或小切口使股骨骨折复位。屈膝位，取内外侧膝眼处关节镜常规入路，各长约0.5 cm的纵切口，放置关节镜，冲洗关节腔内积血。检查有无半月板及交叉韧带损伤、软骨破坏、关节内骨折等情况，并做相应的处理。如半月板损伤，根据损伤的程度行半月板修补、部分或全切术；交叉韧带损伤予镜下修补、固定或重建术；关节软骨骨折行关节清理术。由髌韧带前方做长约2.0 cm的纵切口，在关节镜监视下，将骨锥于髁间窝处后交叉韧带前方10 mm处定位钻孔。插入导针，通过骨折端进入骨干，逐渐扩髓后置入主钉。钉尾埋入关节面下1～3 mm，再锁定远近端螺钉各2枚。反复冲洗关节腔，清除关节腔内骨碎屑，留置负压引流，关闭切口。

　　1.3 术后处理 无需外固定，回病房后抬高患肢即开始用冰块冷敷切口，第3天开始CPM被动锻炼。起始活动范围0°～40°，连续活动2～3 d，以后每天增加10°的活动度，至活动范围达到90°后开始练习主动屈伸膝关节，2周后扶拐不负重下床活动。术后每月复查一次，有骨痂生长后开始负重功能锻炼。

　　2 结　　果

　　本组22 例，均获得随访，随访6～24个月，平均18个月。术后2周内屈膝均达90°以上，3个月内关节功能基本恢复，22 例骨折全部愈合，愈合时间12～20周，平均14周，术后X线片示骨折解剖复位或接近解剖复位。治疗效果以随访患者膝关节功能恢复情况及影像学检查结果综合评价，根据Merchan股骨远端功能评定标准［1］，优15 例，良6 例，可1 例，优良率达95.45％。术后均无关节内感染、血管神经损伤、畸形愈合、内固定断裂及松动、创伤性关节炎、膝关节僵硬、无患肢深静脉血栓形成和脂肪栓塞等并发症。

　　3 讨　　论

　　3.1 逆行交锁髓内钉的优点 AO的股骨髁部加压钢板及髁支持解剖钢板是用于治疗股骨中下段及髁上骨折有效内固定材料，但均存在操作创伤大、感染率高、可能出现膝关节内外翻，以及旋转畸形等问题。内固定不够牢靠往往需用外固定，容易引起膝关节僵硬等并发症。髓内钉放置比侧方钢板更接近下肢力线，且为中心型固定，骨折端均匀的承受轴向压力，最大限度的克服了应力遮挡，从生物力学方面为骨折部位提供更坚固的固定［2］，为膝关节早期功能活动提供保证，从而预防和减少膝关节功能障碍的发生率。逆行插入股骨髓内钉由于其力臂明显小于顺行插入髓内钉，能增加力学稳定性。逆行锁钉是轴心固定，不必强求解剖复位［3］，故多采用闭合复位或小切口复位，术中应注意保护骨折块周围血供，血供的破坏其不利因素可能大于解剖复位带来的好处。Clatworthy和Tornetta认为，不扩髓较扩髓骨折愈合时间明显延迟［4］。本组病例均采用扩髓的髓内钉。扩髓后使骨膜血量增加，引起骨膜新骨形成；扩髓时产生的骨碎屑是良好的植骨材料，不需要另行植骨；扩髓后能置入较粗的髓内钉，增加了钉与髓腔的接触面积，增加抗弯曲能力，提高骨折固定的牢固性。周东生等［5］报道，髓内钉直径每减少1 mm，强度下降30％。故尽量选择直径较粗的髓内钉，可减少交锁髓内钉断裂的发生率。长度应能达到股骨干的峡部，否则容易引起向后成角畸形或产生应力梯度并导致股骨骨折［6］。自膝关节逆行插入髓内钉，能稳定峡部以下骨折。逆行交锁髓内钉固定具有操作方便简单、手术时间短、出血少、固定牢固，又能防止骨折复位后肢体短缩和骨折断端旋转移位，而且对粉碎的骨折端提供了坚强的固定，骨折部位的切口相对于钢板固定的术式大为减小。

　　3.2 关节镜监视的优缺点 传统方法采用膝关节前内侧切口进入，切开关节囊，充分暴露，牵开髌骨暴露髁间窝，直视下操作较简单。但容易造成伸膝装置损伤，膝关节暴露时间长、创伤大，手术操作加重损伤关节软骨，术后易造成创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发症。而髌前小切口存在着视野小，操作困难，盲穿技术又易损伤关节内结构，且关节内其他损伤及疾患不能同时发现并处理，扩髓后产生的碎骨屑无法取净等缺点。近年来，随着微创观念的普及，其强调在获得常规外科手术效果的前提下，通过精确的定位，减少手术对人体组织的创伤和生理功能的干扰，降低手术创伤和并发症，促使患者早日恢复关节功能。关节镜监视下行股骨逆行交锁髓内钉内固定术在临床上逐渐开展，利用关节镜进行手术有如下优点：a)术中不需要广泛切开膝关节，对膝关节内的环境和伸膝装置影响小，术后关节黏连的机会也少；膝前手术切口小，出血少；术后无较大瘢痕，不影响美观，而骨折部位亦可得到有效的固定，有利于骨折愈合及膝关节屈伸功能恢复；将手术创伤降低到最低的程度，真正做到手术微创化。b)关节镜下定位准确，对选择髁间窝处进针点非常容易，直视下调整钉尾的深浅，以避免钉尾过长在关节内产生撞击；且能有效避免髓腔开口、扩髓置钉等操作对关节内组织的损伤。c)可同时检查及处理关节内病变以减少漏诊，如半月板、交叉韧带及软骨损伤，并可处理关节内的原有病变，如骨关节炎、半月板退变等。有助于累及关节面骨折的复位固定。d)关节内环境相对处于密闭状态中，软骨组织和外界接触少，可有效降低软骨变性和关节内感染概率；及时冲洗并吸出关节腔内的积血和骨碎屑，包括骨、软骨、滑膜组织，避免术后引起关节交锁及创伤性关节炎。e)可以减少C型臂X线机对手术者的损伤。f)骨折愈合后同样可在关节镜下将髓内钉主钉取出，方便准确，并可结合膝关节黏连松解术及关节清理术，能改善膝关节功能。本项技术还存在一些不足之处：a)手术难度加大，术者需熟练掌握膝关节镜操作技术及交锁髓内钉固定技术。初期手术时间较长，手术时需要的器械及设备较多，较为复杂；b)关节镜下开髓前应先骨折端切开复位，以便关节腔内冲洗液自髓腔进入骨折端后排出体外，可防止冲洗液过多进入肌间隙后因压力过大导致术后肢体肿胀及骨筋膜室综合征；c)进钉时应屈膝40°～45°位，取髌腱内侧缘纵切口，避免伤及髌骨下极及髌韧带。

　　3.3 术后早期功能锻炼 术后早期开始CPM锻炼，根据病人的特点及目前的功能状态有计划、有步骤的循序渐进，在CPM间隙期，指导进行积极的股四头肌主动活动，以提高肌力、防止肌肉萎缩，力求出院时关节活动度达到90°。但需要强调的是在行早期膝关节主动及被动功能锻炼的同时应严格限制下肢的负重，至少要有X线片证明有连续性骨痂形成后方可逐渐负重，防止内固定失败。

　　关节镜监视下交锁髓内钉治疗股骨骨折，适用于中下段及髁上A型骨折，对于累及关节面的部分B型或C型骨折也可以应用。逆行交锁钉具有操作简单、位置准确、固定牢靠等优点；关节镜直视下骨折闭合复位及固定，不暴露关节内结构，不破坏伸膝装置，利于术后膝关节功能恢复。总之，微创关节镜监视下逆行交锁髓内钉治疗股骨中下段及髁上骨折，两者优势互补，既符合生物力学要求达到坚强固定，又减少创伤保护骨折端血运，有利于骨折愈合，减少了对膝关节的人为损伤，CPM锻炼促进功能恢复，是治疗股骨中下段及髁上骨折一种行之有效的手术方法。

参考文献

［1］Merchan R，Maestu PR，Blanco RP.Displaced supracondylar fracturesof the distat femur.Bladeplating of closed in the AO System［J］.Trauma，1992，32(3)：174176.〖1〗　　［2］李强一，张秋琴，韩擎天.髁上交锁钉治疗股骨远端骨折的生物力学与临床［J］.实用骨科杂志，2001，7(4)：248250.〖1〗
　　［3］史宝明，杨博，侯效正，等.逆行锁钉治疗股骨干粉碎性骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(4)：426427.〖1〗
　　［4］Kellam JF，Nagy L，Pesantez RF.Femoral shaft fractures Reamd versus undreamed intramedullary nailing［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6：10481050.〖1〗
　　［5］周东生，王伯珉，王鲁博，等.GSH钉治疗股骨髁部骨折［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(7)：653.〖1〗
　　［6］田勇.股骨远端骨折的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2004，6 (12)：936937.