胫骨平台骨折手术治疗疗效分析

【摘要】 目的 总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，分析影响手术效果的相关因素。方法 回顾分析2003年6月至2006年12月收住的38 例胫骨平台骨折手术后患者资料。骨折类型按Schatzker分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型4 例，Ⅵ型2 例。Ⅰ型患者采用闭合复位空心加压螺钉内固定，其余病例分别采用切开复位，解剖钢板内固定，有骨缺损者自体植骨。根据X线片骨折愈合情况，术后3个月开始部分负重，5个月完全负重。结果 38 例患者均获得6～36个月随访，平均18个月，膝关节功能评分采用Rasmussen评分法，优良率为86.84％，2 例患者出现创伤性关节炎，1 例出现膝关节僵硬，1 例出现坏死缺损。结论 手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法，稳定的内固定、减少骨折块血运的破坏、采取正确的关节功能康复治疗是提高疗效的关键。

【关键词】 胫骨平台；骨折；内固定

　　胫骨平台骨折是常见的关节内复杂骨折，若治疗不当，术后易致平台再度塌陷，影响关节功能疗效。笔者从2003年6月至2006年12月共治疗胫骨平台骨折38 例，现分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 本组38 例，闭合性骨折36 例，开放性骨折2 例；男29 例，女9 例；年龄20～68 岁，平均35.8 岁。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8 例为单纯外侧平台劈裂骨折，Ⅱ型12 例为外侧平台劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5 例为外侧平台塌陷骨折，Ⅳ型7 例为内侧平台骨折，Ⅴ型4 例为双侧平台骨折，Ⅵ型2 例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤：侧副韧带损伤3 例，交叉韧带损伤4 例，腓总神经损伤1 例，半月板损伤6 例。骨折致伤原因：交通事故伤28 例，坠落伤7 例，砸伤2 例，平地伤1 例。

　　1.2 手术方法 根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。对于Ⅰ型无移位骨折，行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外侧切口，Ⅳ型采取膝内侧切口，Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况选择外侧或双侧切口。切开关节囊和冠状韧带，检查半月板和韧带的损伤情况，从半月板下方显示胫骨平台，切除不能修复的半月板，暴露骨折端，观察平台的塌陷情况，对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块，整复关节面，临时固定，胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨，修复骨缺损并行韧带修复。C型臂X线机观察复位满意后，取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带。术后行负压引流，加压包扎。

　　1.3 术后处理及功能锻炼 术后常规使用抗生素，于关节囊外放置引流，48 h内拔除。所有患者48 h行股四头肌功能锻炼，3～5 d开始CPM机被动锻炼，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重，5个月完全负重。

　　2 结　　果

　　38 例患者均获得随访，时间6～36个月，平均18个月。术后6个月复查X线骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen［2］评分法，优20 例，良13 例，可3 例，差2 例，优良率达86.84％(见表1)。1 例差的病人为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤，术后伴有骨折延迟愈合而造成膝关节僵硬，2 例术后并发创伤性关节炎，1 例皮肤坏死缺损，经皮瓣修复而愈。无一例发生内固定物松动、断裂及骨不连。表1 本组资料38 例患者的Rasmussen膝关节功能评分

　　结 果n疼　　痛行走能力膝伸直缺失程度膝关节活动度膝关节稳定性分数(分)优20不疼正常正常正常正常27～30良13偶尔疼痛户外超过1 h＜10°＞120°屈曲20°时不稳定20～26可3固定性疼痛户外15 min～1 h10°～20°90°～120°伸直不稳定小于10°10～19差2活动后持续疼痛仅能室内行走＞20°60°～90°伸直不稳定大于10°0～10

　　3 讨　　论

　　最大程度恢复膝关节的功能(稳定、对位良好、活动正常和无痛)是胫骨平台骨折手术的主要目的，即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期功能锻炼及避免术后并发症［3］。随着内固定技术的发展和更新，手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。Su等［4］对38 例患者进行术后随访，满意率为87.2％，赵文明等［5］采用钢板内固定治疗16 例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88％，这与笔者本组的临床随访结果相一致。

　　本组除8 例Ⅰ型骨折采用经皮内固定外，其余30 例均采用切开复位解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形，解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计，外形与关节部位骨骼外形匹配，能与骨面贴附，易于保持骨折复位，术中无须折弯塑形，可节约手术时间。钢板近端扩张部有多孔，能充分利用胫骨髁部固定空间，钉孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入，维持坚强的内固定，同时，钢板厚度较薄，可减少切口闭合困难。另外，解剖钢板形成良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼。笔者在手术中尽量避免广泛剥离，以减少血供破坏。Ⅰ型骨折闭合内固定，血供破坏较少，效果均优。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X线检查关节面，尽量避免切开关节囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口，不进行广泛剥离。对复杂性骨折行三维CT检查。本组中的6 例复杂性骨折均行三维CT检查，以明确骨折块的移位程度。骨折复位后行C型臂X线透视，以确保固定位置及复位良好，避免二次手术。本组38 例患者无一例因内固定位置不佳而行二次手术。对于年龄65 岁以上骨质疏松者或有骨缺损者，均行植骨。

　　尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效，但仍有并发症的发生，影响手术疗效。通过本组资料的随访，结合国内外文献，笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。

　　3.1 骨折复位的问题 这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等［6］总结了7种骨折手术复位不佳的原因：a)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面连续性已恢复，但中心出现凹陷；b)骨折块本身有压缩，而手术时未将压缩翘起；c)植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；d)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨；e)骨折整体复位垫起不足；f)手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；g)骨折端过多填塞植骨，造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征，准确判断骨折的性质和程度，是取得手术满意疗效的前提，手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。

　　3.2 年龄与骨质疏松的问题 骨质疏松不能形成坚强内固定，是高年龄患者术后疗效较差的原因。骨质疏松患者骨折时，骨折往往成粉碎型，关节面塌陷严重，内固定效果较差。Ali等［7］对42 例患者术后随访发现，60 岁以上的患者内固定失败率为79％，有严重骨质疏松的患者手术则全部失败，而60 岁以下的患者及无骨质疏松或轻度骨质疏松的患者内固定失败率为7％～21.6％。Stevens等［8］的报告则认为40 岁以下的患者疗效较好。另外，高年龄患者的软骨退化快，易发展为骨关节炎。本组随访的38 例中，2 例创伤性骨关节炎的患者年龄均在60 岁以上，尽管笔者采用了坚强的内固定并植骨，仍未能取得满意疗效。

　　3.3 膝关节早期的功能恢复问题 解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼，但过早负重可导致关节面塌陷，甚至内固定断裂。Ali等［7］报告中有10 例患者在术后6周内负重，8 例失败，而另外36 例患者在术后10周开始负重，失败率仅为25％。本组资料中的38 例均在术后第2天行股四头肌锻炼，第5天行CPM机被动膝关节小范围功能锻炼。早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，利于关节面骨折的磨合，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩。使用CPM机时开始活动度应小，循序渐进，逐渐增加CPM活动范围。笔者认为，术后16周禁止负重行走，3个月后扶拐下地，部分负重，根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况，才能完全负重。对于高龄的骨质疏松患者及严重塌陷型骨折负重较晚，年轻患者则负重较早，平均约5个月。笔者随访的38 例患者，均未出现因早期负重而导致的并发症。

参考文献

［1］Schatzker Mc Broom，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 19681975［J］.Clin Orthop，1979，(138)：94104.

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［3］Hahn PM.Current principles of treatment in the clinical practice of articular fracture［J］.Clin Orthop，2004，(423)：2732.

［4］Su EP，Westrich GH，Rana AJ，et al.Operative treatment of tibial plateau fractures in patients older than 55 years［J］.Clin Orthop，2004，(421)：240248.

［5］赵文明，郭晓山，王振文，等.同种异体骨植骨加支撑钢板治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，23(2)：9496.

［6］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(4)：219221.

［7］Ali AM，Elshafie M，Willett KM.Failure of fixation of tibial plateau fracture［J］.J Orthop Trauma，2002，16(5)：323329.

［8］Stevens DG，Beharry R，Mekee MD，et al.The longterm functional outcome operatively treated tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，2001，15(5)：312320.