【关键词】 肉瘤
患者王某，男，39 岁，一年半前发现左腋部无痛包块逐渐长大，于当地医院以“纤维瘤”行手术切除。3个月后复发，再次局部切除，病理诊断为滑膜肉瘤。此后因反复复发又接受三次手术并行放疗。现为术后1个月，肿瘤再次复发来院。查体：左腋区可触及一10 cm×7 cm质韧包块(见图1)，边界不清，较固定，中心约5 cm×3 cm破溃(见图2)。周围皮肤水肿发红，皮温略高，未见静脉曲张。左肩活动严重受限，左上肢远端感觉略减退，运动血运正常。左肘窝及锁骨上淋巴结未扪及肿大。外院两次病理结果均为滑膜肉瘤，胸片、腹腔B超及ECT未发现转移灶手术于高位硬膜外麻醉下进行。取右侧卧位，距瘤体5 cm处作横梭形切口。逐层切开，见背阔肌大部分缺如，肿瘤位于大圆肌前方，约10 cm×8 cm×7 cm(见图3)，侵及胸大小肌、前锯肌、肩胛下肌及大圆肌，边界不清，中心坏死呈烂鱼肉状。肿瘤蒂部位于肩关节囊前下方，与大圆肌和背阔肌肌腱黏连。术中未见肿瘤组织侵及腋血管神经，固有胸壁尚完整。将瘤体及受累肌肉一并切除，清扫胸大小肌深面及腋窝淋巴结。术后病理证实为滑膜肉瘤(Ⅰ级)，无淋巴结转移。切除肿瘤后创面约20 cm×15 cm(见图4)，分别取上臂后侧皮瓣(10 cm×5 cm)及侧胸壁局部转移皮瓣(15 cm×15 cm)覆盖创面(见图5)，上臂后侧皮瓣带部分肱三头肌肌肉以填塞肿瘤切除后的空腔，瓣下置引流。上臂后侧皮瓣供区直接拉拢缝合，张力不大(见图6)。术后换药见皮瓣愈合好，随访一年半未复发。
讨 论
滑膜肉瘤是起源于滑膜组织的恶性肿瘤，多生长在大关节旁，与关节周围组织关系密切。多数恶性程度高，经血液、淋巴途径转移至肺，预后差，其5年生存率约为35％～50％［1］。目前较为一致的观点是将肿瘤直径是否超过5 cm作为区分预后好坏的一个界限［2，3］，Zagars［4］认为肿瘤大(＞5 cm)、病理分级高是肿瘤转移复发的重要因素。对于ⅡB期的肢体近侧大滑膜肉瘤需行彻底的外科处理，但受其解剖部位限制，广泛切除或广泛截肢难度较大，即便如此亦有较高的复发率。附加其他治疗特别是术前放疗，可使高度恶性的滑膜肉瘤术后复发率明显降低。Canale［1］提倡单侧肢体灌注化疗后行广泛或边缘切除，术后辅助放疗，可有效提高长期生存率(60％)。
该患者肿瘤外科分级属于T2G2N0M0(ⅡB期)，为累及包膜外的高度恶性肿瘤。术中证实肿瘤源于肩关节滑膜组织，因曾接受过五次边缘切除并放疗，局部组织水肿并瘢痕化。经讨论后认为即便行肩胛带离断术(广泛切除)，预后亦不佳，且因患者拒绝接受肩胛带离断术，遂行边缘切除术。本例患者术中切除较为彻底，然而保守的边缘切除能否有良好结果，目前国内外临床报道较少。本例患者虽术后随访一年半未复发，但时间较短，尚不能肯定远期疗效。
本手术所用上臂后侧皮瓣在以往的创面覆盖术中应用较少，在此简要叙述。该皮瓣由上臂后侧皮动脉及同名的静脉和皮神经支配。皮动脉起始部外径约1.4 mm，蒂长约6.2 mm，皮瓣面积最大可达13 cm×7 cm。皮动脉主要起自肱动脉(76.9％)，其次为肱深动脉(19.2％)和腋动脉(3.9％)。其主干较恒定，自背阔肌腱与肱三头肌长头交角外侧2 cm处越过肱三头肌长头，经纤维束蒂下方穿越肱腱膜，向下与尺侧上副动脉分支吻合成网。其体表投影为背腋角与鹰嘴连线上1/2，皮瓣切取时以此线为轴，由远及近逆行切取。臂后皮神经为桡神经发出的第1中间感觉支，其支配的该皮瓣两点辨别觉在20～25 mm内，可部分恢复腋窝区的感觉功能。
参考文献
［1］Canale ST.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧，译.济南：山东科学技术出版社，2001：745746.
［2］Thompson R，Garg A，Goswitz J，et al.Synovial sarcoma［J］.Clin Orthop，2000，(373)：1824.
［3］扈文海，韩永台，顾振芳，等.滑膜肉瘤的大小、初次治疗方法与其预后的关系(附4l例报告)［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(13)：975976.
［4］Zagars Gk，Ballo MT，Pisters PW，et al.Prognostic factors for patients with localized soft tissue sarcomar treated with conservation surgery and radiation therapy：an analysis of 225 patients［J］.Cancer，2003，97(10)：25302543.