作者：杨文彬，杨珂，王锋，陈明
【关键词】 软组织缺损
足部是人体负重的重要部位，足踝部严重创伤常导致较大面积皮肤软组织缺损、足踝骨折、关节脱位及神经、血管、肌腱、骨骼等组织外露，常继发感染，治疗上较为棘手，常发生致残。传统游离植皮，局部转移皮瓣治疗难以奏效，而小腿内、外侧皮瓣需牺牲下肢重要血管且供皮面积有限，手术操作较复杂。我们在应用腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损［1］的基础上，采用腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣修复足部大面积软组织缺损8 例，经过6个月～1.5年随访，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男6 例，女2 例，年龄18～54 岁。病因：交通事故伤5 例，机器绞伤2 例，压砸伤1 例。修复足背3 例，足底2 例，足底合并外侧足背2 例，足底合并内侧足背1 例。所有病例均有不同程度的骨、肌腱等组织外露，皮肤缺损面积23 cm×10 cm～26 cm×14 cm。切取皮瓣面积最小25 cm×11 cm，最大28 cm×13 cm，均采用择期修复。
1.2 手术方法 选择硬膜外麻醉，上止血带，彻底清除创面肉芽及周边瘢痕组织，严格扩创，按皮肤缺损的范围调整切取皮瓣的大小，皮瓣的切取应比受区放大15％～20％。皮瓣设计，以窝中点至跟腱与外踝连线的中点为轴心线，皮瓣旋转轴点最低可在外踝后上方3～4 cm，根据受区面积及形状在皮瓣轴心线上设计皮瓣。皮瓣近端可在横纹下1～2 cm。在窝下作纵行切口，切开皮肤、皮下组织直达深筋膜下间隙，将腓肠神经和小隐静脉切断，包含在皮瓣内。在深筋膜下间隙由近及远向皮瓣蒂部解剖。按设计划线，做蒂部皮肤切口，保留1～2 cm宽的皮桥，在真皮下向两侧各游离1～2 cm，使腓肠神经小隐静脉筋膜蒂的宽度在4～5 cm。至蒂部时应特别小心，辨清腓动脉在外侧肌间隔发出的最远侧穿支，防止损伤。除蒂部外完全把皮瓣游离后，放松止血带，观察血循环，一般1 min内皮瓣末端即有鲜红渗血。将皮瓣旋转180°经明道转移至受区，供区游离植皮闭合创面。术后石膏托固定制动。
2 结 果
本组8 例，术后随访6个月～1.5年，6 例术后皮瓣全部存活，2 例术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死(经换药后创面愈合)。因切取皮瓣面积较大，供区均采用游离植皮闭合供区创面，供区均一期愈合。
3 讨 论
足踝部严重创伤后骨、关节、肌腱外露，创面难以愈合，如关节挛缩、瘢痕增生常影响足、踝的功能。临床上常采用吻合血管的皮瓣移植或行小腿内、外侧岛状皮瓣修复，手术操作较复杂且损害下肢主要的血管。近年来我们在应用腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损［1］的基础上，通过改进切取皮瓣的方法，使切取皮瓣面积更大，满足了足部大面积软组织缺损创面的修复。该皮瓣手术操作简单，无需吻合血管，成活率高。皮瓣厚薄适中，修复足部创面不臃肿。本组8 例病人，6 例术后皮瓣全部存活，2 例手术后皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死(经换药后创面愈合)。足踝功能恢复良好。
外踝与足跟之间血管网密集，有腓动脉与胫后动脉的交通支、腓动脉外踝后上穿支及外踝后动脉［2］，所以在切取皮瓣时为保证皮瓣的血供，皮瓣的筋膜蒂应尽可能宽，一般在4～5 cm。增加皮瓣蒂部筋膜宽度，即增加了蒂部血管的数量，保证了皮瓣动脉血供，也利于静脉回流［3］。该皮瓣最大切取面积尚不能确定，1998年戴善和等［4］报告皮瓣最大切取面积不宜超过12 cm×17 cm。本组皮瓣最大切取面积为28 cm×13 cm。修复整个足底及部分足背，术后皮瓣血运良好。
足跟和踝部皮下组织少，弹性差，其容量有限，不能通过4～5 cm宽的筋膜蒂，为保证皮瓣蒂部宽松不影响血液循环，在做皮瓣蒂部皮肤切口时保留1～2 cm宽的皮桥，在真皮下向两侧各游离1～2 cm，保证皮瓣蒂宽4～5 cm。转移皮瓣开放蒂部隧道并向两侧稍游离，皮瓣蒂部创面可以直接缝合，不需游离植皮。
大部分文献报道，腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的旋转点在外踝上5～7 cm。我们在临床解剖中发现腓动脉穿支有2～3支，最低起点在外踝尖上2～3 cm。本组有3 例因修复前足，皮瓣的最低旋转点在外踝后上方3～4 cm。我们认为，该皮瓣蒂部旋转点的选择不低于外踝后上方3～4 cm，切取该皮瓣是安全的。
参考文献
［1］杨文彬，杨珂.腓肠神经血管蒂逆行皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损［J］.蚌埠医学院学报，2003，28(4)：341342.
［2］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：676677.
［3］王肃生，梁刚、张志华，等.大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2006，29(1)：1415.
［4］戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究［J］.中华手外科杂志，1998，14(4)：255256.