原发性椎管内肿瘤的诊治分析

　　　　　　 作者：徐建军，张立岩，王济纬，刘斌，陈日勇，徐成

【摘要】 目的 探讨原发性椎管内肿瘤的临床特点及手术方法。方法 回顾性分析最近3年来我科收治的18 例椎管内肿瘤的临床特点、诊断要点及手术疗效。结果 本组病人均行手术治疗，16 例患者肿瘤完整切除，2 例大部分切除。术后均经病理证实为良性椎管内肿瘤，其中神经鞘瘤7 例，神经纤维瘤6 例，脊膜瘤5 例。除1 例术后出现不全瘫痪外，其余患者临床症状及神经功能均有恢复。结论 椎管内肿瘤以良性居多，手术效果佳，MRI检查及显微外科技术的应用是提高治疗效果的关键。

【关键词】 原发性椎管内肿瘤；诊断；治疗

　　原发性椎管内肿瘤是指原发于脊髓、脊膜、神经根及椎管内各种周围软组织的肿瘤，在中枢神经系统中较为常见。随着CT和MRI在临床中的普遍应用，使椎管内肿瘤能够得到早期诊断，但由于本病临床表现复杂、起病隐匿，常被误诊、漏诊。我科自2003年1月至2006年9月收治18 例原发性椎管内肿瘤，均行手术切除治疗，效果良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组18 例，其中男10 例，女8 例；年龄17～83 岁，平均53 岁。肿瘤部位：颈椎管内肿瘤3 例，胸椎管内肿瘤8 例，腰椎管内肿瘤5 例，骶椎管内肿瘤2 例。硬膜外3 例，髓外硬膜内12 例，髓内3 例。

　　1.2 临床表现 椎管内肿瘤的症状和体征依肿瘤部位、大小、性质不同而异。a)颈段椎管内肿瘤表现为颈肩痛，一侧或双侧上肢疼痛和感觉障碍，随后出现四肢无力、不灵活及行走不稳，甚至出现括约肌功能障碍。主要体征为不同程度的四肢瘫痪，相应脊髓节段皮肤感觉减退，病理征阳性；b)胸段椎管内肿瘤主要表现为胸背痛，胸腹部束带感，一侧或双侧下肢根性疼痛、麻木，下肢肌力减退、肌张力增高、腱反射增强或亢进，髌、踝阵挛及Babinski征阳性，括约肌功能障碍及感觉障碍；c)腰骶段椎管内肿瘤主要表现为腰痛，下肢放射痛或麻木、无力、间歇性跛行，下肢肌力减弱，感觉减退，膝踝反射减弱或消失，括约肌功能障碍。本组病例出现疼痛者13 例(72.2％)，感觉障碍者10 例(55.5％)，运动障碍者8 例(44.4％)，括约肌功能障碍者5 例(27.7％)。髓外硬膜内肿瘤：由于肿瘤生长缓慢，故病程长，病变早期症状轻，以根性放射痛为主，数年后出现脊髓压迫症状，部分患者出现大小便功能障碍。髓内肿瘤：主要为肿瘤平面以下感觉减退，无根性放射痛，运动正常，随肿瘤的增大感觉障碍逐渐加重，并可出现运动障碍。

　　1.3 影像学检查 X线片检查除2 例发现椎间孔扩大外其余均无明显异常，CT检查18 例，髓外肿瘤可见脊髓受压，髓内肿瘤可见脊髓膨大增粗。MRI检查16 例，能显示肿瘤的部位、大小、形态与脊髓及周围组织的关系，16 例静注钆再成像(其中神经鞘瘤7 例、脊膜瘤5 例、T1加权成像呈不均匀强化)。

　　1.4 手术治疗 a)颈段肿瘤：3 例采用后正中切口，半椎板切除进入椎管，保留一侧椎板、棘突、棘上和棘间韧带，咬除患侧椎板和黄韧带。上、下能显露肿瘤上、下极为界。先行椎管内肿瘤切除，视肿瘤所在部位决定是否切开硬膜。其中1 例肿瘤位于硬膜外，无须切开硬膜，切除椎管外部分肿瘤，根据术中情况是否切除小关节。b)胸段肿瘤：5 例髓外肿瘤采用后侧或后外侧入路，当肿瘤偏向一侧生长，需切除一侧椎板、关节突及椎弓根以显露肿瘤椎管外部分，本组有4 例切除单侧关节突及椎弓根，在肿瘤切除后行钉棒固定。3 例髓内肿瘤行显微镜下手术，为保持手术野清晰可用骨蜡及胶原蛋白止血，在10～15倍显微镜下，了解肿瘤与周围组织关系，避开脊髓较粗的滋养血管，用显微剪刀纵行剪切，显露肿瘤组织并用特制神经剥离子在肿瘤与正常脊髓之间轻柔分离，在显微镜下完全切除。c)腰骶段肿瘤：采用全椎板切除，其中2 例椎管外肿瘤较大，术中切除单侧小关节，肿瘤切除后行钉棒固定。

　　2 结　　果

　　18 例术后病理组织切片证实，神经鞘瘤7 例，神经纤维瘤6 例，脊膜瘤5 例。16 例患者肿瘤完整切除，2 例大部分切除。随访时间6个月～3年，平均12.5个月。1 例髓内肿瘤患者术后出现不全瘫，ASIA分级为C级，术后5个月恢复至D级，其余患者术后临床症状消除或减轻。1 例T12～L3椎管内巨大神经鞘瘤，术后并发脑脊液漏，经保守治疗后治愈。所有患者术后复查X线、MRI均示内固定无松动及断裂，植骨均在3～4个月内融合。

　　3 讨　　论

　　3.1 椎管内肿瘤的早期诊断 早期症状轻且多样，临床体征又不典型。早期多被误诊为颈椎病、椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等，本组有13 例早期被漏诊及误诊。根据本组资料我们认为，疼痛是椎管内肿瘤最常见的症状，当患者有颈、腰、背根性疼痛、束带感、较为固定的皮肤痛觉减退、随后出现肢体无力或括约肌功能障碍等表现，应考虑患本病的可能。详细的神经系统检查通常均有异常发现，如肌力下降、步态异常、病理征阳性。在影像学上，X线片和CT只能起到提示作用，MRI已成为椎管内肿瘤诊断的首选方法［1］。肿瘤在MRI不同序列的信号特点和经静脉造影强化成像，不仅能清楚地显示椎管内肿瘤的位置、大小、范围，及有无水肿、出血、钙化、囊性变、空洞等改变，还可对肿瘤的性质作出初步诊断。神经鞘瘤T1加权图像略高或等信号，T2加权信号轻度增高，胶质瘤T1加权呈低信号，T2加权信号明显增高，脊膜瘤T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号，室管膜瘤和星形细胞瘤T1加权像都表现为低信号，T2加权像上为高信号。对椎管内脂肪瘤的神经放射学诊断最易由MRI作出，表现为T1加权和T2加权高信号。总之，全面了解病情及体检、正确使用影像学检查是本病早期诊断最重要的两个方面。

　　3.2 椎管内肿瘤的手术治疗 椎管内原发肿瘤具有病程长，进展缓慢的特点，临床症状不一，常伴有瘫痪，可因诊治不当导致预后不良，甚至终生残废。手术切除是最有效的治疗方法，一旦明确诊断，应尽早手术切除［2］。肿瘤在膜外的，则无需切开硬膜，分离瘤体直接切除；肿瘤位于髓外硬膜内的，需在硬膜中间切开并用细丝线牵引，分离出穿过瘤体的神经纤维后再摘除。对于髓内肿瘤应用显微外科技术，以及电生理术中监护，在直视下处理肿瘤供血动脉及静脉血管时，能保留供应脊髓的小分支血管，减轻手术时对脊髓局部血液循环的破坏，有利于脊髓功能的恢复，从而进一步提高椎管内肿瘤的手术疗效［3］。

　　3.3 脊柱稳定性重建 为充分暴露瘤体并减少术中对脊髓的损伤，后路椎板减压手术时常破坏后路骨结构，特别是原发性椎管内肿瘤沿椎间孔生长，当椎管外肿瘤较大时，术中还需牺牲单侧小关节。Sridhar等［4］认为，后路手术中广泛椎板切除会影响椎体稳定性，需行内固定植骨融合术。本组12 例患者同期行后路钉棒系统固定重建脊柱稳定性，并用减压碎骨行后外侧植骨融合，所有患者术后复查X线、MRI均示内固定无松动及断裂，植骨均在3～4个月内融合。

参考文献

［1］Teksam M，Gasey SO，Michel E，et al.Intraspinal epidermoid cyst：diffusionweighted MRI［J］.Neuroradiology，2001，43(7)：572574.

［2］马维虎，刘观炎炎，徐荣明，等.椎管内原发肿瘤的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(1)：2427.

［3］厉庆德.椎管内肿瘤107例临床分析［J］.陕西肿瘤医学杂志，2002，10(2)：110111.

［4］Sridhar K，Ramamurthi R，Vasudervan MC，et al.Giant invasive spinal schwannomas：defintion and surgical management［J］.J Neurosurg，2001，94(suppl 2)：210215.