对动力肌平衡术治疗先天性马蹄内翻足的认识

【关键词】 马蹄内翻足

　　在非洲岛国马达加斯加共和国(简称马国)，先天性马蹄内翻足是一种较常见的先天性畸形。根据陆裕朴分析的病理解剖及发病学理论［1］，矫形以在尚能耐受全麻和手术的前提下尽早矫治为佳，手法矫治为辅，手术矫治为主，石膏保持为续，负重受力发育最终矫正畸形。马国首都塔那那利佛地区尚未开展动力肌平衡术来治疗这一畸形。自2004年11月至2007年9月我们应用和推广这一术式治疗先天性马蹄内翻足87 例163足，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组87 例163足，男性61 例，女性26 例；年龄8个月～3.5 岁，平均11个月。足月顺产83 例，早产儿4 例。双侧者76 例，单侧者11 例。足背外侧形成胼胝17 例。8～13个月66 例；14～23个月13 例；2～3.5 岁8 例。家族史：无明确家族史，护送病儿家长无畸形发生；并且未见一家有两名相同畸形病儿发病就医。均属于松软型。

　　1.2 诊断 根据出生后即有的四个畸形：胫骨内旋、前足内收内翻、踝关节和距下关节跖屈、足跟内翻，诊断容易明确，随着生长发育畸形更加突出，挛缩的跟腱隆起于皮下触诊可感知，不需X线诊断，手术指征易确立。

　　1.3 手术方法 采用陆裕朴等设计的手术方法和原则，部分调整。

　　氯胺酮全麻。年龄小、畸形轻而柔软者采用经皮跟腱附骊点处切断；年龄大于1 岁又3个月者，跟腱挛缩明显，采用滑动式跟腱延长法，并且同时给予胫距后关节囊切开松解、距骨复位。舟骨内侧足底足背皮肤相交处切开皮肤和皮下组织、深筋膜和胫前肌止点的筋膜纤维管，止点处切断胫前肌腱，从小腿中下1/3处切口抽出，皮下隧道引向骰骨背侧切口。骰骨背上用4 mm直径的钻头打孔，胫前肌末端细丝线“8”字缝扎后，再用钢丝重叠穿入肌腱内腰穿针引入骨隧道内，将钢丝两头插入腰穿针孔内，退到足底，垫好敷料和穿入纽扣，保持张力下拧好钢丝。判断张力的标准是外力放松后跖屈畸形或足下垂得以矫正为准，反之则张力不足。全部在同一切口把距舟、舟楔关节囊内侧切开，无一例采用骰骨或跖骨楔形截骨术。细丝线或可吸收线间断缝合各切口，垫好棉垫在适当张力下包扎。膝踝关节90°位石膏固定大腿中份，小腿和脚给以管形石膏固定，脚掌部分给于外展适度外翻位固定。石膏全层背侧切开到棉垫，并间断开窗散热和散汗。

　　1.4 术后处理 密切观察血运，石膏固定2周后拆线更换石膏，矫正残余畸形。6周后拆除石膏，自动负重锻炼。

　　1.5 指导康复训练 拆石膏后即可双足负重锻炼，待其习惯后增加。

　　2 结　　果

　　术后满6周来院由经治医生拆除石膏，鉴定手术效果。手术后全部踝关节、距下关节跖屈畸形都获得矫正。其中有11足采用80°～85°位固定拆石膏后遗留有6°～8°的足下垂，占6.72％，表现为足跟置地后不完全平整。本组优良率达93.28％。

　　前足掌内收呈八字9足，程度不同的跟骨内翻16足，表现足跟不垂直地面。都见于1.5 岁以上的病儿，行走并不影响步态。手术后有4 例7足病儿，家即住在医院附近，2.5年复诊见患足及肢体骨骼肌肉发育良好。

　　本组切口感染1 例，石膏管型完全脱落1 例，部分脱落1 例；足足母长伸肌误伤1 例，即给以吻合。

　　3 讨　　论

　　先天性马蹄内翻足形成的病理是由于胫前肌和小腿三头肌力量过强、腓骨长短肌力量过弱所致，关节囊挛缩和骨骼畸形为继发性改变。下垂内翻内旋、胫骨内翻都是肌力不平衡导致的结果，在婴儿期尚未形成固定畸形状态下调整肌力平衡，为改变畸形创造了解剖学和力学基础。

　　马国无计划生育政策，多子女常见，全身营养相对偏低。我们的一组病儿手术年龄为8个月～3.5 岁，平均11个月，并认为8个月～1 岁手术最佳，肌肉发育无明显障碍，并且麻醉过程也安全；半岁前麻醉风险较大、护理难度也大，心肺发育不全，呼吸道腔小道窄抗感染能力低。满1 岁学走路后背外侧形成厚度不同的胼胝；小腿骨骼发育不良，呈萎缩状态，畸形下足部骨骼和关节发育趋向固定改变，均增加了手术难度，影响手术效果。

　　用Bunnell拉出钢丝法来固定肌腱，胫前肌穿骨隧道前末端宜用4号线给以缝扎，若单用钢丝引胫前肌牵拉结扎时会顺肌腱纤维撕豁，钢丝从足底孔脱出，肌腱缩回。导入肌腱用钢丝效果更佳。有2 例用吸收线和7号丝线引入，牵拉过程中在纽扣上打结时中断，延长了手术时间，并感觉无力保持张力。胫前肌末端用4号丝线缝扎后，再用钢丝穿入完成一个“8字”，即有一个双对合即可，钢丝在其中反复穿入、拉直钢丝时腱纤维缠绕会形成结“疙瘩”，增加穿入骨隧道的困难；钻头宜大一号，骨孔大易把肌腱穿入骨隧道。我们的一组手术全部在骰骨上打孔，骰骨体积大、偏足外侧矫正畸形力量大。换石膏在麻醉状态下完成，以免病儿哭闹挣脱固定的肌腱，同时矫正部分残余畸形。

　　据报道手术后采用屈膝60°、踝背屈80°～85°位固定，可缓解足跟部皮肤张力以预防皮肤因血运障碍而坏死。我们认为婴儿腿脚短小，但无中国婴儿那样胖大，带棉垫包扎后踝部相对粗大，石膏已从前侧纵形切开减压，病儿术后因疼痛而哭闹、躁动，马国母亲采用背起法或将小儿骑坐抱在骼骨上，都可造成石膏脱落。石膏固定方法建议从脚到大腿中份，大腿和小腿给以薄棉垫衬好，屈膝屈踝各90°位，脚背伸外展外翻从而预防石膏脱落，并且一次性矫正畸形，不遗留约10°的残余足下垂。我们有1 例石膏完全脱落者，即采用更换石膏的办法；1 例半脱落者，到医院2周后，检查跟腱已愈合于足下垂位，重新切开跟腱石膏固定6周。尽管从理论上看踝背屈时胫后血管张力和皮肤张力都加大，但屈膝位缓和了血管的张力。建议可根据手术情况来判断，根据下垂的程度、背伸踝关节90°皮肤无苍白等血运障碍表现，用屈膝屈踝90°位固定为佳，若直观下皮肤张力较大，2周拆线换石膏时改用各90°位固定。我们治疗的病例中采用这一度数固定无跟腱区皮肤坏死发生，也再无石膏脱落发生。胫前肌腱踝90°张力状态愈合，固定的肌腱也不易脱出骨隧道。马国气候炎热，管型石膏不利于散热，并可生虱子，故管型石膏上间断开窗散热。

　　并发症：皮肤切口感染1 例，3 岁男童，但肌腱穿入骨隧道愈合良好，间断换药而愈。足足母长伸肌误伤1 例，较胖的病儿足舟骨内下份切开分离过程给以误伤，即刻给以吻合。足前份即足掌内收畸形纠正不全9足，遗有内八字，为大于1.5 岁的病儿，足下垂已矫正，虽采用距舟，舟楔关节囊内侧切开仍有内收畸形；跟骨内翻16足，分析手术年龄偏大，关节囊挛缩及骨发育已形成改变，可归于顽固性马蹄内翻足类，并且原手术也未给以踝内侧关节囊切开松解。马国农民自幼有赤脚的习惯，城市人口也惯用拖鞋，脚处于无约束状态下发育，受力后发育可望改观。

参考文献