拉力螺钉固定技术在骨盆后环损伤中的临床应用

　　　　作者：张邵军，郭大兴，姚栋，苏巍，齐峰，李东利

【摘要】 目的 探讨应用拉力螺钉固定技术治疗骨盆后环部损伤的适应证、手术方法及疗效。方法 1998年8月至2005年12月，对47 例骨盆骶髂结构复合损伤患者分别采用后侧经骶髂关节的拉力螺钉固定方法，后侧跨骶骨的髂髂拉力螺钉固定方法及骶髂拉力螺钉加髂髂拉力螺钉固定方法治疗骨盆后环损伤，男31 例，女16 例；年龄18～53 岁，平均32 岁。通过影像学检查明确47 例患者有60侧骨盆骶髂结构复合损伤。按照AO骨盆环损伤方法分型：B型损伤20 例，其中B2型9 例，B3型11 例；C型损伤27 例，其中C1型8 例，C2型12 例，C3型7 例。患者麻醉后取俯卧位，行闭合或开放复位后用拉力螺钉固定。所有操作均在C型臂X线机透视下进行。结果 47 例患者均获随访，随访时间6个月至6年6个月，平均27.7个月。平均手术时间为80 min。47 例共置入骶髂拉力螺钉104枚。患者在术后2～3个月双下肢可完全负重行走，并逐渐恢复体力劳动。仅发生3枚螺钉松动，未发生神经损伤及螺钉断裂等并发症，腰骶及下肢活动接近正常。结论 拉力螺钉固定技术可使不稳定性骨盆后环获得良好的即刻复位和固定，恢复骨盆环的稳定性，适用于骶髂关节脱位及骶骨骨折患者。

【关键词】 骨盆；骶髂关节；骶骨骨折；拉力钉；不稳定

　　Abstract：Objective To explore the indication，operative procedure and the result for the technique of lag screws fixation for the injuries in the posterior ring of pelvis.Methods From August 1998 to November 2005，47 patients with the injuries in the posterior ring of pelvis were treated with lag screws fixation，which involved 31 males and 16 females，their average was 32 years(range，18～53 years).47 patients were diagnosed as 60 unilateral or bilateral injuries of the sacroiliac complex by the radiography.According to the AO class system there were 9 of B2，11 of B3，8 of C1，12 of C2 and 7 of C3.The patients were laid on prone position after anesthesia，and the injuries were fixed with lag screws after open or closed reduction，The whole procedure was performed under monitoring of“C”arm for safety and accuracy.Results All the patients were available at followup with a mean of 27.7 months(rangs from 6 months to 6 years and a half).The operations lasted 80 minutes averagely.A total of 104 screws were fixed in 47 patients.The patients could ambulate walk with full weightbearing at the 2～3 months after operation.The function of the sacroiliac joint and low extremities recovered nearly to normal.There were no nerve injuries and breakage but loosening of 3 screws.Conclusion The technique of lag screw fixation is able to reduce and fix the unstable injuries in the posterior ring of pelvis perfectly and immediately after operation.It not only can rebuild the stabi1ity of pelvis，but also can be applied to the fractures of the sacrum and the fractureddislocation of the sacroiliac joint.

　　Key words：pelvis；sacroiliac joint；sacrum fracture； lag screw；joint instability

　　由于高能量暴力损伤的增多，使骨盆后环损伤在临床上并不少见［1］，自1998年8月至2005年12月，我们对47 例骨盆骶髂结构复合损伤的患者分别采用骶髂拉力螺钉、髂髂拉力螺钉、骶髂加髂髂拉力螺钉固定方法治疗骨盆后环损伤，疗效满意。

　　1 临床资料

　　本组47 例患者，男31 例，女16 例；年龄18～53 岁，平均32 岁。致伤原因：撞击伤28 例，坠落伤14 例，挤压伤5 例。伤后就诊时间1 h～11 d。47 例中有28 例合并有不同程度的复合伤，其中合并闭合性腹部损伤2 例，胸外伤1 例，肾脏挫裂伤4 例，男性下尿道损伤2 例，直肠、肛门损伤1 例，女性外阴、生殖道损伤1 例，胸腰椎骨折7 例，横突骨折5 例，不全性骶神经损伤4 例，四肢骨折10 例，骨盆前环损伤及髋臼骨折9 例。合并失血性休克16 例。

　　1.1 分型 本组47 例，按照AO骨盆环损伤分类方法分型［2］：B型损伤20 例，其中B2型9 例，B3型11 例；C型损伤27 例，其中C1型8 例，C2型12 例，C3型7 例；按照骶骨骨折Denis分型［3］：其中1型12 例，双侧1型8 例，2型7 例，双侧2型5 例，3型4 例。

　　1.2 影像学检查方法 本组47 例常规行骨盆前后位X线片检查，39 例获得明确诊断，确诊率为82.9％。漏诊的8 例中将C型损伤诊断为B型的5 例，两侧损伤诊断为单侧损伤的3 例，行骨盆CT扫描及螺旋CT三维重建检查，47 例最终确诊有60侧骨盆骶髂结构复合损伤(其中双侧损伤13 例)，确诊率为100％。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 麻醉与体位 采用硬膜外麻醉或者全麻，患者取俯卧位。

　　1.3.2 术前CT定位 本组47 例术前均通过CT定位，计算好进针的位置、角度、方向和深度，并在体表定位画线。术中在C型臂X线机透视引导下对骨盆侧位导针进入的方向和深度进行定位，运用骶髂拉力螺钉时钉尖应在骶骨体上，运用髂髂拉力螺钉时钉尖应在骶骨椎板的后侧，对侧的髂骨翼上，进导针到事先测好的深度。

　　1.3.3 术式选择 根据患者骨盆后环损伤的类型和程度，对骨盆骨折块纵向移位不明显且通过牵引可复位者，采用闭合复位经皮穿刺导针引导下骶髂拉力螺钉内固定16 例，髂髂拉力螺钉固定9 例，骶髂加髂髂拉力螺钉固定5 例；对骨盆骶髂结构复合损伤严重，或骨折脱位纵向移位较大且经牵引仍难以复位者，采用切开复位骶髂拉力螺钉内固定7 例，髂髂拉力螺钉固定6 例，两者联合固定4 例。

　　1.3.4 手术步骤 在髂后上棘远端外侧向下2 cm处，纵行作10～15 cm长切口，显露骶髂关节或髂骨翼外侧。注意勿伤及由坐骨大切迹穿出的血管和坐骨神经。对移位的骶髂关节用骨盆专用复位钳仔细整复，并在X线透视监视下参照术前测量的进钉点和进钉角度，骶髂拉力螺钉固定用直径为2 mm的导针经髂骨翼后侧、骶髂关节间隙、骶骨耳状面及骶骨翼，达骶骨体上。将一枚导针置入S1椎体上部，第2枚与第1枚勿平行导入。如不放心可拔出导针沿针道用细的直径为1 mm的平头探针测试前方阻力，进一步确定导针位置。跨骶骨间的髂－髂拉力螺钉固定用直径为3 mm的导针经髂骨翼后外侧、骶骨椎板后侧、达对侧骶骨翼后外侧。在导针钻透一侧髂骨翼后，应多次轻推顶骨钻，待导针沿骶骨椎板后侧达对侧髂骨翼后再钻孔。注意在置入导针时应在C型臂X线机骨盆侧位透视下进行，避免导针进入腰骶椎管和盆腔。进针的深度一般以达到或稍超过测量值2～3 mm为宜。

　　在确认导针置入位置准确无误后，再测量进针深度，选取置入螺钉的长度。用直径为4.5 mm或5.6 mm的空心钻头沿导针缓慢钻孔，钻头仅钻透骨皮质。选用直径为6.3 mm或7.3 mm的空心拉力螺钉沿导针拧入，并逐渐加压固定(见图1)，使分离和移位的骶髂关节、骶骨翼、骶孔区及骶管区复位并牢固固定。用同样方法置入第2枚拉力螺钉，第2枚螺钉切勿与第1枚螺钉平行，以达到稳定固定。本组共置入骶髂拉力螺钉104枚，螺钉长度为60～125 mm。

　　1.3.5 固定方式 骨盆后环损伤可分为经髂骨翼骨折(可合并骶髂关节的部分损伤)、经骶髂关节处损伤和经骶骨骨折(又分为骶骨翼、骶孔区、骶管区骨折不稳三型)三种类型。按AO分型B型损伤多为后环不完全损伤，损伤形式单一，大多采用拉力螺钉技术即可获得满意固定。而AO分型C型损伤中的C1.2及C1.3型损伤，在重建前部稳定性后单纯采用骶－髂拉力螺钉固定(见图2)或髂一髂拉力螺钉固定(见图3)即可恢复大部分骨盆后环稳定性，部分采用骶－髂加髂－髂拉力螺钉固定可获得有效而可靠的固定(见图4)。但对C1.1型损伤，由于髂骨翼骨折的形态差异较大，所以需根据具体情况确定固定方式。一般可先用直径为3.5 mm或4.5 mm的皮质骨拉力螺钉和骨盆重建钢板固定髂骨骨折，恢复髂骨翼的完整性和连续性后，再针对骶髂关节的损伤程度用前方接骨板固定骶髂关节，或用后方拉力螺钉固定。行开放复位固定者应行骶髂后韧带修复或骶髂关节融合。

　　2 结　　果

　　本组47 例全部获得随访，随访时间6个月～6年6个月，平均27.7个月。平均手术时间为80 min。由于早期固定牢靠，尽量鼓励患者早活动。多数患者由于合并其他部位损伤，术后康复情况有所不同，但术后2～4个月双下肢可完全负重行走，并逐渐恢复体力劳动。有39 例可完成单足站立、下蹲试验。本组有7 例患者快步行走时患侧下肢稍有跛行，图3 2枚髂髂拉力螺钉固定X线正侧位片，其余患者步态正常。4 例患者术后切口处皮肤有红肿反应，未做特殊处理后好转。3 例皮缘坏死，经换药、抗炎治疗后愈合。3 例在复查时发现螺钉松动，分别于术后6个月～2年取出，功能恢复满意。本组患者无一例发生神经损伤及断钉现象，腰骶椎及下肢活动接近正常。

　　3 讨　　论

　　3.1 手术时机、适应证和固定方式的选择 原则上任何存在垂直不稳定的骨盆环损伤都应通过内、外固定手术而达到稳定。对垂直不稳定的C1和C2型损伤，内固定技术尤为重要。后环的内固定术已成为后环不稳定的主要治疗手段［4，5］。掌握好手术时机，可以提高骨盆损伤患者的存活与救治，多数患者一般要等全身情况改善后再行手术治疗，多在伤后5～7 d手术。尽量在伤后14 d内行手术治疗，最好不要超过3周。对危及生命的并发伤，应急诊处理，如：a)并发盆腔大血管损伤需行血管探察、结扎或修复术，同时应用骨盆夹具压迫后环以控制出血挽救生命。Ganz等［6］设计的骨盆C型夹具可提供早期有效的后环稳定。如骨盆夹具仍不能有效止血，可能系盆壁静脉网的渗血，最好通过骨盆骨折局部填塞压迫止血，因骨折的部位即是出血源所在，同时复位固定有利止血，填塞物通常在伤后48 h第二次手术取出。b)腹部脏器损伤时需早期行剖腹探查术，Bright等［7］和Carroll等［8］认为如腹腔内无尿液或粪便污染，在剖腹术的同时应对骨盆骨折行开放复位和内固定。c)当骨盆后环为开放性骨折时，在行骶髂关节清创时可一期行内固定。本组6 例开放性骨盆损伤患者一期行内固定治疗，仅1 例皮缘坏死。

　　稳定骨盆后环的方法主要有：经后侧入路的骶－髂拉力螺钉固定、骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板固定技术；经前侧入路的骶髂关节前侧双孔或四孔钢板固定技术。本组我们对后环固定技术进行了改进，将以前常用的骶骨棒固定和后方跨骶骨的接骨板技术改为简单实用的跨骶骨的髂－髂拉力螺钉固定技术。我们认为骨盆后环拉力螺钉固定技术的最佳手术指征为：a)骶髂关节损伤、脱位，明确的骶髂韧带损伤致骨盆不稳者；b)经骶骨骨折不稳，有移位倾向，可能继发骶神经损伤者；c)骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨侧部分骨折，合并骶髂韧带损伤不稳者；d)双侧骶髂复合结构损伤者(可采用双侧骶髂拉力螺钉同时固定，或一侧采用骶髂关节拉力螺钉固定后再加髂髂拉力螺钉固定)；e)一些特殊类型的骶髂结构复合损伤患者(采用双侧骶－髂拉力螺钉固定再加髂髂拉力螺钉固定技术形成后环三角稳定结构)。Christopher等［9］比较了四种骨盆后环内固定方法(骶髂拉力螺钉、骶髂动力加压钢板、骶骨棒、骶骨棒加骶髂螺钉)的稳定性，认为骶骨棒加骶髂拉力可获得骨盆90％的稳定性，我们采用的骶髂加髂髂拉力螺钉固定技术是否可获得更高的骨盆稳定性还需要进一步的生物力学测试。

　　要获得后环坚强稳定性均应将前环骨折一并固定。经髂骨翼骨折的骶髂关节损伤者，在行髂骨翼骨折钢板螺钉固定后，再针对骶髂关节的损伤程度我们多数应用前方接骨板固定骶髂关节，不必再改变体位采用后路固定。对合并严重骨盆前环损伤的骶骨骨折患者，因骶骨骨折块可能发生移位，所以应早期对前后环同时进行可靠固定，可获得最大稳定。单纯的骶骨骨折无移位者是否需要手术治疗，目前意见尚不统一［5，10］。应用拉力螺钉固定技术治疗骨盆后环损伤，能稳定骨盆骶髂复合结构，有效恢复骨盆稳定性。我们认为，骶髂螺钉加髂髂螺钉固定技术甚至髂髂螺钉加双侧的骶髂螺钉固定是对复杂骶髂复合结构损伤的有效治疗方法之一，但置钉难度大，操作不当有误伤骶神经或马尾神经等危险［2，11］。

　　3.2 术前影像学检查与测量的重要性 术前骨盆CT扫描是明确手术方案和术中准确置钉的依据和保障。骨盆CT扫描可明确：a)髂后上棘高点处扫描层与骶1椎体底部的位置关系及到骶骨椎板的距离。通常骶骨底部位于该扫描层上方(头侧)，而S1前裂孔位于该扫描层下方(足侧)。b)经该扫描层沿髂后上棘外侧板向腹侧前移，先后选定髂－髂拉力螺钉、骶一髂拉力螺钉进钉点。前者由该点平骶骨椎板后侧达对侧髂骨并与骶骨椎板后缘最高点后移0.5 cm引线；后者由该点向骶骨卵圆面中央部引线，选择和估计最佳进钉方向、角度及深度。均在体表进行标记用注射器针头在CT引导下按事先选好的方向角度注入美兰0.3 mL到骨面，作为闭合复位失败时切开复位的进针点(见图5)。本组骶－髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为40～55 mm。进钉角度随进钉点位置的改变而改变。即进钉点越前移，进钉角度越大，与髂骨外板越垂直。髂－髂螺钉髂骨翼外板进钉点距髂后上棘高点处的距离为15～25 mm，进针角度与骶骨椎板平行。c)骶骨上切迹与S1前裂孔间的扫描数层，以了解骶骨上切迹与S1前裂孔间的宽度和距离及髂骨翼后缘与骶骨椎板的距离。d)髂骨外板进钉点到S1椎体底部中央的距离，为骶－髂拉力螺钉进钉长度；髂骨外板进钉点到对侧髂骨外板出钉点为髂－髂拉力螺钉进针长度。

　　3.3 手术操作中的注意事项 从解剖学角度讲，a)骶髂拉力螺钉应该平行于髂后上棘水平，沿髂骨翼外板在距髂后上棘45～55 mm处进入，经骶髂关节间隙达骶骨外侧耳状面，在骶骨上切迹下约10 mm处经过骶骨翼上部的骨性实体，最终止于S1椎体中央。在手术操作中，导针准确穿过骶骨翼上部是手术的关键，因为骶骨翼上部骨性实体部分相对宽大，为螺钉置入提供了条件。但男女性骶骨某些解剖结构有一定差别，应予以注意。有研究表明，女性骶骨岬隆突不如男性明显，所以女性患者置钉时钉尖部不应太偏前方，以防刺入盆腔。女性髂骨翼较为水平，而男性较为峭立，所以男性患者在髂骨翼外板入钉时应向腹侧前移，而女性因其骶骨翼耳状面较水平，故入钉时选择范围较广［12］。女性的骶骨翼较狭长，骶骨卵圆面相对较窄，而男性骶骨翼较短宽，骶骨卵圆面较宽大，所以男性患者置钉相对女性患者容易。另外，骨盆的前方倾斜度(50°～60°)会因术中体位而改变，手术置钉时亦应注意。b)髂髂拉力螺钉应该水平于骶骨椎板及水平于地面，在距髂后上棘15～25 mm处进入经骶骨后侧达对侧髂后上棘相应点出针。骶骨的跨度男女稍有差异，钉长多在95～125 mm之间。髂后上棘高点是距骶骨后缘距离最大处，为螺钉置入提供了条件，在该点进针骨质最多固定较牢靠。c)第2枚螺钉应位于第1枚螺钉下15～20 mm处进针，应与第1枚呈一定夹角，切勿平行进针以加强螺钉的稳定。

　　3.4 手术优缺点及并发症 骨盆后环的拉力螺钉固定技术是一种直接而可靠的固定方法，显露方便、清楚，便于复位固定，手术操作空间大、损伤小、出血少。对骶髂关节分离明显、半侧骨盆纵向移位较大、骶髂后韧带损伤严重及骶骨骨折不稳的患者，采用经后路开放手术下牵引复位，对恢复骶髂关节解剖关系，修复骶髂后韧带，清除臀、骶部血肿等，更为便利。对骨折块移位不明显的患者采用经皮穿刺导针引导下拉力螺钉内固定技术，手术干扰和损伤范围小，固定方式简便、可靠、合理。有报道螺钉造成骶神经损伤的发生率为2％［13］。本组病人无一例骶神经损伤发生。Baumgaertner等［2］也证实，骶－髂拉力螺钉置入失误是术中神经损伤的原因之一。近期虽有学者［14，15］应用体感诱发电位或连续神经肌电图监测下进行手术，使神经损伤的发生率有所下降。但Moed等［15］认为这两种监测技术还不能有效地预防导针、钻头或螺钉所致的神经组织损伤。我们认为，预防神经组织损伤的关键是熟悉相关的解剖知识，准确掌握操作方法，术中认真地进行X线透视定位，事先探针探测，避免钻孔过深，本组47 例无一例发生此类并发症。本组发生的3枚螺钉松动均发生在髂－髂拉力螺钉对侧髂骨上，均系置钉靠外，骨皮质把持太少所至。复查感骶尾部不适，将螺钉取出后好转，骶髂关节功能恢复良好。另外，术后4 例发生切口处皮缘红肿，3 例切口愈合不佳甚至感染，考虑与术中切口处过多使用电刀止血、切口处皮肤条件差、软组织挫伤严重及切口位置选择不当等有关。经换药、抗炎等治疗后痊愈。

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