探析腹壁切口疝的治疗及预防

【摘要】目的 探讨腹壁切口疝的原因及治疗方法。方法 对2000年1月至2009年12月期间采用聚丙烯网片对60例腹壁切口疝患者施行无张力疝修补术的临床资料进行回顾性分析，总结促进切口愈合的经验和教训。结果 发生腹壁切口疝的高危因素依次为：腹壁纵行切口、切口感染、切口过大、缝合技术欠佳、高龄、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、腹内压增高。术后行个体化负压引流及适度加压处置后，缩短了伤口愈合和住院时间，避免了二次处置所带来的不良影响。术后随访半年以上，均无复发及其他不适。结论 腹壁切口疝无张力修补术后，行个体化负压引流及适度加压包扎，可避免切口积液、积血及感染等情况的发生，并可减轻病人痛苦，对术后恢复及手术效果的保证有着重要的作用。
【关键词】切口疝 无张力修补术 负压引流 个体化
　　腹壁切口疝是腹部手术并不少见的并发症，发生率在2%～11%。其发病率列各种腹外疝第三位，约占腹外疝总数的1.5%。其发生原因是多方面的，一旦发生随时间延长而增大，无自愈的可能，手术是唯一治疗方法。但是无张力疝修补治疗腹壁切口疝术后发生切口积液、积血、感染等是影响手术效果的重要因素。我院2000年1月至2009年12月期间收治了腹壁切口疝60例，均施行无张力疝修补术，术后由于行个体化负压引流及适度加压处理，从而避免切口积液、积血及感染现象的发生，效果明显，同时分析临床资料总结腹壁切口疝发生的高危因素，以争取在临床操作中减少切口疝的发生，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料
　　60例患者中，男36例，女24例；年龄28～71岁，平均56.8岁。其中28～50岁 21例，51～71岁39例。体重48～92Kg，平均65.6Kg。伴慢性支气管炎22例、糖尿病9例、高血压病12例、前列腺增生症6例、肥胖症9例、慢性便秘2例。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案（草案）分类标准，中切口疝17例、大切口疝38例、巨大切口疝5例。
　　1.2既往手术方式
　　粘连性肠梗阻松解术15例，结肠癌根治术6例，胃癌根治术19例，胆囊切除和(或)胆总管切开取石术9例，阑尾切除术9例，宫颈癌根治术2例。
　　1.3切口情况
　　行腹部正中切口28例，经右侧腹直肌切口15例，麦氏切口9例，左侧旁正中切口2例，右侧肋缘下切口6例。切口长度>10cm 41例。
　　1.4材料
　　采用美国“美外”，意大利“善释”及国产“华立普”提供的聚丙烯单丝编织的不可吸收材料。
　　1.5治疗方法
　　选用连续硬膜外麻醉，常规手术修补。术中适度分离缺损区域，妥善放置并固定补片，低功率电刀严密止血，皮下常规放置负压闭式引流管1～2根，并保证闭式负压引流的通畅和无菌。术后于切口上方加与分离区域形状、大小相当的加压枕，并以多头腹带加压包扎固定。严密观察引流情况，直至引流液少于5ml/d时，方可拔除引流管，没有具体时间表，完全依病人情况，个体化决定。术后同时予以2代头孢以上或喹诺酮类抗生素3-7天，并注意体温变化及经常查看伤口，保证引流管路的密闭与通畅。各病例均无切口积液、积血及感染等现象发生。
　　2 结果
　　60例患者行补片修补腹部切口缺损，术后均恢复良好，痊愈出院。随访0.5～3年，无再复发病例。
　　3 讨论
　　腹壁切口疝的发生机制主要是由各种原因造成的腹壁切口愈合不良，形成缺损，使该部位腹壁变得薄弱，腹腔脏器在腹内压力作用下由薄弱处凸出，从而形成切口疝。切口疝一旦发生无治愈可能。且由于疝内容物常与疝囊壁粘连，易发生梗阻。当发展成巨大切口疝时，严重影响患者的生活与工作，也给手术修复带来困难，因此有必要对其发生原因进行探讨，并找出预防措施。
　　3.1切口疝形成的原因
　　(1)解剖因素：切口疝多发生于前腹壁纵形切口，前腹壁多层肌肉、筋膜、鞘膜组织的纤维方向多为横向，纵向切口必然要切断，在缝合这些组织时，缝线处在筋膜纤维的缝隙之间易滑脱。当腹壁收缩时，已缝合的组织又经常受到肌肉的横向张力牵拉可导致缝线将纤维组织分离，甚至导致伤口哆裂。另外，纵形切口因肋间神经和腹壁神经可被切断，腹直肌强度降低。此外，切口疝位于腹部正中切口处居多，可能与正中切口层次少且缺乏肌肉保护有关。
　　(2)缝合技术及切口感染：①如术中麻醉效果欠佳，缝合时强行拉拢切口缘，易致组织撕裂。②术中缝合层次有错、对合不当，或缝合过于稀疏，致嵌入其它组织或缝合腹膜时留有缺口。③手术操作时修剪疝环边缘不充分，未造成新鲜创面，致形成的瘢痕愈合能力远不如健康组织。④手术时操作欠细致和腹壁神经，因止血不彻底而使创口内发生血肿。⑤腹壁切口缝合边距太小，易致组织撕裂。⑥切口过长，切断肋间神经过多。
⑦用肠线缝合切口。⑧手术后切口引流物时间过长，或拔除引流管时间延迟，局部形成窦道，减弱创口愈合作用。⑨切口感染。
　　(3)疾病本身因素：多次手术患者腹壁组织特别是腹直肌破坏、萎缩，致使腹壁薄弱，而外伤患者如合并有腹壁挫伤、缺损、肌肉及筋膜断裂、腹壁血肿等破坏了腹壁的完整性，增加了切口疝的发生；年老体弱及恶性肿瘤患者常有贫血、低蛋白血症，缝线的摄入转换功能低下，组织愈合能力差；糖尿病患者体内处理葡萄糖能力差，蛋白质及脂肪消耗较多，白细胞游走功能低下，易于感染，致切口愈合能力低下，也易诱发切口疝；肥胖患者腹壁脂肪厚，缝合筋膜层难度较大，同时切口感染或积液的风险高，又因腹壁肌肉相对较薄弱，故肥胖者更易发生切口疝。另外，营养不良及长期使用肾上腺皮质激素的患者均可影响切口愈合过程，易致切口疝的发生。 　　 (4)腹内压增高：老年患者常合并有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、便秘、尿路梗阻等引起腹内压增高的慢性疾病，术后剧烈呕吐，明显腹胀，或并发肺部感染后咳嗽、咳痰，均可导致腹内压增高，易致缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。
　　3.2 切口疝的预防
　　(1)术前应根据患者具体情况，改善营养，纠正贫血、低蛋白血症，解除尿路梗阻，纠正高血糖，控制肺部炎症及慢性支气管炎、咳嗽等导致腹内压增高的因素。
　　(2)腹部直切口疝的发生率高于横切口和肋缘下切口，在保证术野显露良好的情况下，可酌情适当选择手术切口，尽量避开多次手术的切口及有腹壁损伤的切口。
　　(3)术中应有满意的麻醉及良好的肌肉松弛，缝合边距时不能太小，不应<1cm；切口缝合时应解剖层次清楚，准确对合，缝合方式得当；结扎线要收紧，以防止切割撕裂腹壁组织；对切口有张力或认为切口有可能裂开者可预防性缝合减张缝线；缝线过密、过紧也可影响边缘组织血供甚至坏死，应予注意。
　　(4)术中严格无菌操作，保证切口创面完善止血，减少渗出；应避免电凝过深、过多；缝合前清洁伤口；做到严密缝合，不残留死腔，防止积液；对切口易渗血或皮下脂肪丰富的肥胖患者，因易发生切口渗液存留，可行皮下置橡皮片引流，术后24～36h拔除；腹腔引流管宜不经过切口而另戳孔引出，有利于切口Ⅰ期愈合。
　　(5)在切口疝的预防措施中，特别是手术结束而使患者在麻醉将醒至完全清醒时，在拔除气管插管前的吸痰和拔管时均能刺激气管，导致剧烈干呕及呛咳，形成较高的腹内压，造成切口牵张，促使切口疝的发生，作者在上述时间加强了切口保护后，切口疝的发生率明显减少。
　　(6)术后应防止肺部感染，保持大便通畅，及时处理腹胀，以减少切口张力，常规应用腹带保护切口，并嘱护士及家属在患者咳嗽时加强伤口保护，经常拍背翻身、止呕，顺利完成第一次自行大小便均是减少切口疝发生的有效手段，同时需适当应用抗生素防止感染。
　　3.3 修补术注意事项
　　(1)术中分离区域要适当，能够常规妥善放置补片即可，不宜过大或过小游离疝周组织。术中减少电刀的使用，止血时，应先以纱垫压迫止血，若压迫止血无效，使用电刀时也尽量使用低功率（40W以下），且应选用点凝，以防止电刀功率扩散而导致周边组织损伤，发生术后皮下脂肪液化等情况，影响手术效果。本组在手术过程中全部遵循上述原则，为术后的良好恢复奠定了基础。
　　(2) 术后要常规放置负压引流，并注意保持引流管道的通畅、无菌和密闭。一般认为，视引流量决定拔管时间，不宜超过72小时。但笔者认为，术后应密切观察引流情况，做到个体化引流，即引流管拔除的时间依引流物的多少决定，而不能仅以放置时间来决定。一定要等到引流液少于5ml/d后，方可拔出，期间要做好引流管的护理工作，防止感染、脱落、漏气、堵塞等情况的发生，并注意勤于检查伤口。本组病例中，最长1例引流时间长达12天，其原因系该患者脂肪层厚达7cm左右，且腹壁缺损严重，约7×7cm，最短1例于术后第2天拔除。
　　(3) 关于加压：术后于切口上方置与分离区域大小相当的小枕，对于术后恢复同样重要。适度加压包扎可以避免因分离过大导致的死腔，以及因负压管吸引范围有限而造成的死腔，从而弥补单纯负压引流的不足。我院曾有1例因未加小枕而致的分离区远离引流管部位积液，经反复穿刺抽吸、抗炎等处理后方痊愈。加压要适度，过分加压会导致加压区域的组织坏死，反而造成切口难以愈合的情况。而加压不足则无法起到其应有的效果，同样可能造成术后切口的积液。
　　(4) 术后抗生素的使用及基础护理同样重要。术后要严密监测患者生命体征的变化，纠正水电解质平衡，确保氧供，鼓励患者咳嗽排痰，加强拍背护理，防止肺部感染。术后还要鼓励患者早期活动，通过活动，一方面增加腹肌的收缩，通过肌肉的挤压作用排出创面内的积液；另一方面，起床活动后，切口内的渗出液易向低处聚集，从而有利于引流；第三，可以促进肠道功能的恢复。一旦肠道功能恢复，要早期进食，增加饮食营养，以利于创面愈合。
　　总之，腹壁切口疝的发生给患者造成了精神和肉体上的痛苦，临床实践中对具有发生腹壁切口疝的患者采取有针对性的预防措施可有效降低其发生率。另外对于已经出现腹壁切口疝的患者行补片修补术后采用个体化治疗方案有助于促进疾病恢复，减少患者痛苦和不必要的医疗纠纷。
参 考 文 献
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