子宫内膜电切术后妊娠2例临床病例分析

作者：黄艳红 王建民 王艳伟

　　子宫内膜电切是近年来治疗功能失调性子宫出血的一种新的手术方式，越来越被广大医务工作者所认可，但电切术后妊娠问题也应受到大家的重视。
　　1 病例介绍
　　患者刘××，39岁，住院号97046，因月经量过多合并中度贫血于2008年4月7日入院，入院时Hb66g/L，输血后经患者同意行宫腔镜下子宫内膜电切术，术后病理示：子宫内膜息肉样增生伴局限性增生过长。术后1年内无月经，近半年月经来2次，量少，周期不规律，未避孕，3天前有少量阴道流血，无腹痛，稍腹胀，自认为月经来潮，计划生育查体时发现5个月妊娠，因计划外怀孕要求引产，于2009年12月5日入我院，查体：T37.2°，BP120/85mmHg，青年女性，一般情况好，心肺未见异常，腹软，下腹膨隆，肝睥未及；产科检查：宫高脐下一指，可扪及胎体，闻及胎心。辅助检查：彩超示：（1）宫内单活胎妊娠（约20-21W)；（2）完全性前置胎盘。血常规：Hb90.5g/L，WBC11.2×109/L N82.5% L12.1% HCT29.2% PLT220×109。入院诊断：（1）5个月妊娠。（2）前置胎盘。（3）轻度贫血。（4）先兆流产。
入院后完善相关检查，肝肾功及血糖、凝血常规、输血前查体、心电图未见异常，在备血情况下于12月6日行剖宫取胎术，术中见子宫如5个月妊娠大，子宫下段形成差，右侧子宫下段宫壁血管充盈明显，双侧附件区静脉血管充盈，于子宫前壁下段反折腹膜上3cm，切开子宫前壁肌层，胎盘正位于切口下方，迅速穿透胎盘，延长切口约8cm，以头位娩出一死女婴，约750g，见胎盘大部分附着于子宫后壁，自右后壁宫角至右侧壁蔓过宫颈口到前壁约5cm，按压宫底胎盘不能自行剥离，胎盘与宫壁部分粘连，行卵圆钳分多次钳夹，干纱布清理宫腔2次，见剥离面渗血明显，尤其后壁宫底偏宫角部肌层薄弱，收缩差，0/1可吸收线多次缝扎效果差，行前后壁U字贯穿缝合子宫收缩欠佳，最后行背带氏缝合子宫后，子宫收缩好，同时子宫肌层注射缩宫素40U，静滴缩宫素20U及舌下含化米索前列醇200Ug等措施后子宫收缩好，缝合子宫切口，清理腹腔，逐层关腹，手术基本顺利，术中失血700ml，输红细胞2U，术后给与缩宫素及抗生素治疗，注意阴道流血及生命体征变化，术后2天内有少量阴道流血，3天后子宫收缩好，无阴道流血，术后7天拆线治愈出院。 　　2 讨论
　　随着人们生活水平、生活质量的提高，对子宫的完整行提出了更高要求，所以子宫内膜电切代替子宫全切在功血中应用越来越受到广大患者的欢迎，也越来越被广大医务工作者认可，我科自2007年7月至2009年7月共行子宫内膜电切、电凝术50例，月经改善率达96%，贫血得到纠正，而电切术后妊娠发现2例，1例早孕行人工流产术，患者37岁。而本例患者39岁，电切术后妊娠可能发生的原因：第一，子宫角部内陷及肌壁薄，因电切易发生子宫穿孔，而改用滚球电极电凝可能不够彻底，因为此项技术开展早期过分惧怕子宫穿孔，电凝持续时间短，约1.5秒；第二，子宫底部内膜需横行切除，技术难度大，易漏切；第三，子宫峡部上端为解剖学内口，下端为组织学内口，峡部仍有内膜，术后仍有可能受孕。
　　子宫内膜电切术后妊娠发生率高低与患者年龄、子宫内膜再生能力及手术技术有关。而本患者年龄39岁，较年轻。国外报道术后妊娠率0.7-2.0%，夏恩兰报道首都医科大学附属医院自1990年5月至2001年11月在该院行子宫内膜电切术1341例，随访3个月至11年6个月，术后妊娠者26例32例次，其中前100例妊娠率为7%，后1241例降至1.69%。我院自2007年7月至2009年9月行子宫内膜电切50例，术后妊娠2例，发生率4%，这2例患者较年轻，小于40岁，且在本手术开展早期，手术技巧欠成熟，导致少量内膜残留有关。根据胎盘附着位置及部分粘连，考虑与电切时宫底内膜及子宫下段内膜处理不够彻底，导致少量内膜残留，子宫内膜电切目的是无月经或减少月经量，而非避孕，术后仍有怀孕或宫外孕的可能，再次妊娠时并发症多，特别是发生子宫破裂的风险要大，胎盘粘连，胎盘植入发生率要高，而本例抢救成功经验，及时行剖宫取胎术，术中行子宫背带式缝合，避免了切除子宫。因此，在临床工作中应加强与患者术前术后的沟通，术后应采取可靠的避孕措施。
参 考 文 献
[1]夏恩兰.子宫内膜电切术后妊娠结局的探讨[J].中华妇产科杂志，2002，37（12）：712-714.
[2]Gago LA.Hysteroscopic evaluationof postablation endometrial cavity J AM Assoc.Gynecol，Laparosc，2002，9:19.