山莨菪碱试验鉴别假性贲门失弛症和贲门失弛症

　　　　作者：郑炜， 陈椿， 康明强， 林培裘， 林若柏， 陈舒晨

【摘要】 　　目的 监测山莨菪碱肌注前后食管动力的变化，探讨其在假性贲门失弛症和贲门失弛症鉴别诊断中的价值。 方法 10例贲门失弛症和3例胃底贲门癌致假性贲门失弛症的患者，通过8通道袖套式测压导管持续观察食管动力在肌注山莨菪碱前后的变化。 结果 10例贲门失弛症患者在肌注山莨菪碱后下食管括约肌松弛程度达47.4%～74.0%，食管体部静息压明显降低；3例假性贲门失弛症患者食管括约肌松弛程度仅2.2%～8.8%，食管体部静息压亦无明显变化。 结论 山莨菪碱试验可作为贲门失弛症食管测压诊断时的重要补充，也是贲门失弛症和假性贲门失弛症鉴别诊断的手段之一。

【关键词】 食管失弛症； 山莨菪碱； 食管； 测压法

　　ABSTRACT: Objective To distinguish pseudoachalasia from idiopathic achalasia by esophageal manometry before and after intramuscular injection of anisodamine. Methods Ten patiens with idiopathic achalasia and 3 patients with cardia cancerinduced pseudoachalasia were selected in this study. An eightlumen manometric sleeve assembly was inserted through a nostril into the stomach. The sleeve was astride the lower esophageal sphincter. Esophageal manometry was performed with a polygraphic system (PC POLYGRAF HR) before and after intramuscular injection of anisodamine. Results In the group with idiopathic achalasia， the lower esophageal sphincter relaxation was 47.4% to 74.0% after intramuscular injection of anisodamine， and esophageal body resting pressure obviously decreased. In the group with pseudoachalasia， however， the lower esophageal sphincter relaxation was 2.2% to 8.8%， and there was no obvious change about esophageal body resting pressure. Conclusions Anisodamine test is a significant complement to diagnosing idiopathic achalasia by esophageal manometry， and may be an efficient method for distinguishing idiopathic achalasia from pseudoachalasia.
　　
　　KEY WORDS: esophageal achalasia; ANISODAMINE; esophagus; manometry

　　假性贲门失弛症通过标准的X线、食管测压甚至内镜检查与贲门失弛症难以鉴别，食管远端或食管胃交界处原发恶性肿瘤是其主要原因［13］。2007年10月-2009年11月，笔者通过监测山莨菪碱肌注前后食管动力的变化，以探讨其在假性贲门失弛症和贲门失弛症鉴别诊断中的价值，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　贲门失弛症患者10例，男性6例，女性4例，中位年龄37.5岁（15～52岁）；患者均表现为吞咽困难及不同程度的消瘦，病史6月～10年，其中3例合并进食后呕吐、夜间呛咳、反复发热等症状，在当地医院摄胸片诊断为肺部感染，予抗炎治疗，症状仍反复。10例患者钡餐检查示，食管下端呈“鸟嘴样”狭窄，钡剂通过缓慢，中下段食管均有不同程度的扩张，其中4例食管直径<4 cm、6例4～6 cm；胃镜检查食管腔内见有食物潴留，贲门口狭窄，加压后胃镜能顺利通过贲门。10例患者均经腹行食管下段贲门肌层切开+部分前侧胃底折叠术，术后吞咽困难明显改善。假性贲门失弛症3例，均为男性，年龄分别为44，53，76岁；患者临床表现为吞咽困难及消瘦，病史3月～1年；钡餐检查示下段食管扩张，直径4～6 cm，食管下端呈“鸟嘴样”狭窄，与贲门失弛症难以鉴别；胃镜检查，1例经深挖式活检证实为胃底贲门腺癌，2例见贲门口黏膜增粗，活检病理为黏膜慢性炎，后经手术探查才证实为贲门腺癌。13例患者在食管测压前均未行食管扩张或注射肉毒毒素等治疗。所有患者对本研究整个过程均知情并同意。

　　1.2 方法

　　1.2.1 主要仪器

　　瑞典MEDTRONIC SYNETICS ASIA公司生产的PC POLYGRAF HR台式高分辨8道上消化道动力监测仪，低顺应性毛细管水灌注系统，氮气瓶，灭菌蒸馏水，压力传感器及用计算机整理数据的记录仪。荷兰Medical Measurement System公司生产的8通道袖套式测压导管（DentSleeve导管），长180 cm，外径4.7 mm，内有8个腔，每个腔内径0.7 mm，导管袖套长6 cm置于下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）处记录下食管括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）的变化，袖套近端距其上缘0，5，10，15，20，26 cm处各有一侧孔，前5个分别记录食管体部下、中、上段压力，最后一个可记录到上食管括约肌压力或咽部吞咽信号，袖套远端距其下缘1 cm处也有一侧孔，记录近端胃腔内压力。

　　1.2.2 方法

　　受检者经鼻腔插入导管直至8个侧孔均进入胃内，通过定点牵拉法确定LES长度及位置，再将袖套中点置于LES中点，固定导管。进行5次湿咽检测后安静记录30 min，予盐酸消旋山莨菪碱（南京金陵制药厂，每只10 mg，批号：H32024879）10 mg肌肉注射，记录40 min再进行5次湿咽检测后结束实验。在开始测压之前排尽灌注系统及测压导管内气泡并行压力校正，测压时灌注速度0.5 mL/min，整个检查持续时间90～120 min。所有患者于测压检查前3 d停用影响胃肠动力的药物，检查前禁饮食>12 h，检查时患者取平卧位，整个检查过程患者清醒、安静、配合良好。

　　2 结果
　　
　　13例患者在肌注山莨菪碱前测压均表现为食管体部原发蠕动丧失，取而代之为低幅同步收缩波；湿咽后LES不松弛或松弛不全等贲门失弛症食管测压特点。10例贲门失弛症患者在肌注山莨菪碱后5～10 min LES松弛明显（图1A），松弛程度[（肌注山莨菪碱前LESP肌注山莨菪碱后LESP）/肌注山莨菪碱前LESP]可达47.4%～74.0%；3例假性贲门失弛症患者在肌注山莨菪碱后LES松弛不明显（图1B），松弛程度2.2%～8.8%。13例患者在肌注山莨菪碱前后下食管括约肌压力变化见表1。表1 13例患者在肌注山莨菪碱前后LESP压力变化（略），Tab 1 The changes of the lower esophageal sphincter pressure before and after intramuscular injection of anisodamine in 13 patients（略）。
　　
　　10例贲门失弛症患者肌注山莨菪碱前食管体部静息压为7.8～14.0 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa），肌注山莨菪碱后降至1.2～5.0 mmHg；3例假性贲门失弛症患者肌注前为11.2～16.9 mmHg，肌注后为11.1～16.7 mmHg，无明显变化。13例患者LES松弛率在肌注山莨菪碱前后均无明显改变。肌注山莨菪碱后患者脉搏增加10～20 min-１，2～3 min恢复正常；有轻度口干，无明显视物模糊、排尿困难等副作用。

　　3 讨论
　　
　　贲门失弛症的治疗方法有多种多样，手术并非是唯一的治疗方法，注射肉毒毒素或扩张治疗亦通常有效；而假性贲门失弛症尤其恶性肿瘤所致的应首选手术治疗，如果用药物或扩张治疗不仅无效而且还会延误病情。恶性肿瘤所致的假性贲门失弛症临床上虽然有年老、发病时间短、体质量减轻迅速、内镜不易通过贲门口等特点[45]，但无特异性；常规食管测压、钡餐检查无法与贲门失弛症鉴别，由于　　:下食管括约肌标志; :上食管括约肌标志; :山莨菪碱10 mg肌注标志. A:1例贲门失弛症患者，肌注山莨菪碱5～10 min下食管括约肌明显松弛;B:1例假性贲门失弛症患者，肌注山莨菪碱后下食管括约肌不松弛.肿瘤时常为黏膜下侵润，内镜检查活检仅66%患者获得明确诊断[2]。Dodds等报道通过钡餐检查测量LES狭窄段直径在吸入亚硝酸戊酯后的扩张程度以鉴别两种疾病［6］，但其需在X线下连续观察数分钟，并且扩张程度的测量受观察者主观影响大，而通过持续测压观察LES对药物反应，所得数据更客观、准确。笔者利用Dent导管进行食管测压[7]，因该导管与传统测压导管相比，增加了一个袖套装置使之能长时间准确感受整个括约肌的压力变化，故能鉴别两种疾病LES对山莨菪碱的反应。
　　
　　研究表明，贲门失弛症的病理改变不是LES本身的病变，而是支配LES的肌间神经丛中松弛LES的抑制性神经元减少或缺乏引起[8]。山莨菪碱作为M胆碱受体阻断剂，可抑制乙酰胆碱引起的食管平滑肌收缩，故本组贲门失弛症患者在肌注山莨菪碱后LES均表现为明显松弛。本组恶性肿瘤所致的假性贲门失弛症患者在肌注山莨菪碱前食管测压均表现为贲门失弛症特点，肌注后LES松弛不明显，这是由于肿瘤直接浸润食管肌间神经丛，破坏了神经节细胞的功能[3]，因而具有与贲门失弛症相似的食管测压表现，但同时由于肿瘤机械性梗阻因素的存在，使其LES在肌注山莨菪碱后不易松弛。本组还观察到，贲门失弛症患者在肌注山莨菪碱后LES松弛率无明显改变，但食管体部静息压随着LES的松弛明显降低，吞咽困难缓解，说明贲门失弛症患者只要LES压力降低，即使LES在吞咽后无反射性松弛，也能加速食管腔内内容物的排空，改善吞咽困难。
　　
　　笔者认为，山莨菪碱试验可作为贲门失弛症患者食管测压诊断的重要补充。对贲门失弛症疑似患者进行食管测压检查时，若肌注山莨菪碱后LES松弛不明显，应警惕假性贲门失弛症可能。超声胃镜可清楚显示消化管壁的正常层次、病变的起源、范围、性质和深度情况[5]，活检时可采取深挖式活检均有助诊断，即使胃镜检查未发现异常，也应积极手术探查，以免延误治疗。

参考文献

　　[1] Gockel I，Eckardt V F，Schmitt T，et al. Pseudoachalasia: a case series and analysis of the literature[J]. Scand J Gastroenterol， 2005，40(4):378385.

　　[2] Kahrilas P J，Kishk S M，Helm J F，et al. Comparison of pseudoachalasia and achalasia[J]. Am J Med， 1987， 82(3):439446.

　　[3] Liu W，Fackler W，Rice T W，et al. The pathogenesis of pseudoachalasia: a clinicopathologic study of 13 cases of a rare entity[J]. Am J Surg Pathol， 2002，26(6):784788.

　　[4] 白厚喜，徐恩斌，熊冶红. 胃癌误诊为贲门失弛缓症3例[J]. 人民军医， 2006，49(5):308309.

　　[5] 钱铖，陈隆典，邹晓平. 恶性肿瘤所致假性贲门失弛缓症的诊断及鉴别诊断[J]. 江苏医药， 2007，33(5):527528.

　　[6] Dodds W J，Stewart E T，Kishk S M，et al. Radiologic amyl nitrite test for distinguishing pseudoachalasia from idiopathic achalasia[J]. Am J Roentgenol， 1986，146(1):2123.

　　[7] Dent J，Chir B. A new technique for continuous sphincter pressure measurement[J]. Gastroenterology， 1976，71(2):263267.

　　[8] 宁守斌，张忠兵，谢渭芬. 贲门失弛缓症发病机制及临床治疗研究进展[J].国外医学内科学分册，2003，30（3）:9798.