逆行胰胆管造影在肝外胆管结石中的治疗价值

　　　　　　 作者：姚运河，朱 波，张春莲，刘玉姣

【摘要】 目的 探讨肝外胆管结石的内镜下治疗价值。 方法 内镜下行十二指肠乳头插管，选择性胆道插管成功造影后，视情况行乳头切开，在X线透视下用碎石器碎石，网篮、气囊取石或放置胆道内支架引流。结果 共治疗21例，其中肝外胆管结石取净17例，放置内支架4例。结论 内镜下治疗肝外胆管结石安全、有效、并发症少，是目前治疗肝外胆管结石理想方法。

【关键词】 肝外胆管结石; 内镜逆行胰胆管造影; 内支架

　　【Abstract】 Objective To discuss the endoscopic therapy of the extrahepatic bile duct stone disease.Methods Duodenal papilla intubation was conducted under endoscope. After the success of selective bile duct imaging， endoscopic sphincterotomy(EST) was undergone depending on the situation. Under the xray fluoroscopy the stone was broken with lithotripter， taken out with wire basket or ballonet or a biliary stent for drainage was placed.Results There was a total of 21 cases， of which 17 cases resulted in a net removal of extrahepatic bile duct stone， and 4 cases completed stent placement.Conclusion Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) treatment of extrahepatic bile duct stones is safe and effective with few complications， and is the ideal method for the treatment of extrahepatic bile duct stone.

　　【Key words】 Extrahepatic bile duct stone; Endoscop retrigrade cholangiopancreatography; Stent

　　20世纪70年代中期以前，肝外胆管结石的治疗采用外科开腹探查取石。自70年代末至80年代初，经内镜乳头括约肌切开(EST)取石术开展以来，随着内镜器械及附件的发展、操作技术的不断提高，肝外胆管结石的内镜治疗在很大程度上取代了外科手术治疗。内镜下治疗肝外胆管结石具有痛苦小、并发症少、住院时间短等优势。我院2007年3月～2010年2月应用十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)，对21例肝外胆管结石患者在X线下进行取石，取得良好效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例系我院内外科住院患者，男10例，女11例，年龄34～87岁，平均年龄62.86岁。根据上腹痛、黄疸症状，结合肝功能、血常规、B超、CT、MRCP确诊或可疑有肝外胆管结石，病史1天～3年。其中胆囊术后8例，胆源性胰腺炎3例，胆总管探查术后4例(其中1例放置T管3月)，肝硬化代偿期1例，冠脉支架术后1例，糖尿病2例，十二指肠憩室4例。

　　1.2 治疗方法 仪器：OEC9600数字减影机，OLYMPUS JF1T40纤维十二指肠镜，OLYMPUS PSD10高频电，OLYMPUS BML4Q1碎石器，弓式乳头切开刀、针状刀(预切开刀)、取石气囊、导丝、造影导管、鼻胆管、胆道内支架等。术前检查出凝血时间，术后12 h查血常规、血淀粉酶。患者准备：术前禁食6 h，碘过敏试验阴性，术前15 min肌肉注射山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg和哌替啶50～100 mg。采用Olympus1T40型纤维十二指肠镜，患者左侧俯卧位，十二指肠镜插至十二指肠降段后，小角度钮顺时针旋转，镜身右旋，然后拉直镜身。将主乳头调整至视野前方适当的位置后，选择性胆管插管，注入约24%泛影葡胺或约24%碘海醇，显影见到结石后，视乳头及周围情况行乳头括约肌切开，一般小切开，然后结合结石大小采用相应器械如机械碎石器、取石网篮或取石气囊从胆总管下端开始取石。

　　2 结果

　　本组21例患者中，肝外胆管多发结石12例，单发9例;1次取净结石14例，3例肝外胆管多发结石分2次取净，5例取石困难放置胆道内支架，其中1例患者有4个大结石，最大的直径约2.0 cm，并且乳头开口在憩室下缘，不宜行EST，不过此患者乳头开口较大，碎石器容易操作，取出3个结石后，余1个直径约2.0 cm结石用碎石器多次无法套进，放置胆道内支架，3个月后第2次镜下治疗时见结石碎成2个小的，用网篮顺利取出;另4例至目前放置内支架时间3个月到1年。放置鼻胆管5例。21例患者中10例术后出现轻微腹胀感、4例感上腹部隐痛，均于第2天缓解;7例无不适症状，其中2例血淀粉酶升高，后复查正常。

　　3 讨论

　　ERCP能清晰地显示胆道树结构，结石大小数目以及梗阻的位置，在诊断肝外胆管结石上具有其它方法所没有的优点。治疗肝外胆管结石的传统方法是开腹胆总管切开取石T管引流术，无疑创伤大，恢复时间长，而且术后容易发生胆管残余结石。EST为治疗肝外胆管结石开辟了一条更理想的途径，具有操作简便、疗效确切、效果迅速、并发症少、安全性高、痛苦轻、恢复快等特点，可作为治疗肝外胆管结石的首选方法[1]。尽管EST的严重并发症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等，甚至有一定的死亡率，但只要熟练掌握操作技术，耐心细致，即可降低并发症的发生率，文献报道并发症发生率约3%[1]。本组EST行小切开，严格掌握切开方向，没有发生出血、穿孔。术后有10例患者出现轻微腹胀感，4例感上腹部隐痛，2例高血淀粉酶血症，经禁食抗炎治疗，次日症状缓解，未发生急性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症。为防止急性胆管炎，对多发结石操作时间长或结石未完全取出者，放置鼻胆引流管或胆道内支架。对胰管多次显影或胰管方向切开术后，预防性用生长抑素或奥曲肽，防止并发胰腺炎。

　　选择性胆道插管成功是一切治疗的基础， 切开刀或造影导管插管时若选择胆管困难，两者可替换应用，有时可起到立竿见影效果。造影导管软，选择方向性没有切开刀强，故有时可滑到胆管内;切开刀硬，易调整方向，方向正确后插管易成功。若几次插管进入胰管，报道[2]先用弓形乳头切开刀插入胰管，往胰管方向做小切开(<5 mm)，切开胆胰管中间的隔膜，然后再插入胆管。该方法切开乳头的长度小，操作时间短，基本保留了乳头括约肌功能，提高胆管插管成功率达96.4%，高于针式预切开术的81.1%，总的并发症发生率为3.6%，明显低于针式预切开术的17.0%。本组有4例选择性胆管插管困难，见导丝3次进入胰管后，留置导丝，行胰管方向小切开，见金黄色胆道下段黏膜后，朝左上胆道方向插管，成功插入胆管。1例外科胆囊结石手术患者，术中胆道造影未发现肝外胆管结石，术后第2天出现黄疸，检查发现为肝外胆管结石所致，ERCP时发现乳头充血水肿，弓式切开刀及造影导管插管不成功，用针状刀预切开完成胆管插管及取石;1例患者肝外胆管结石术后T管引流3个月，残余结石胆道镜取石失败，ERCP乳头插管困难，顺T管窦道插入导丝出乳头到十二指肠，用网篮套住导丝头端拉出内镜管道，然后顺导丝从内镜管道插入乳头切开刀到胆管，行乳头切开后顺利取出结石。

　　结石多、大，操作时间长，患者不能坚持，可放置鼻胆管引流，3～5 d后再取石;取出困难或不能取净，可放置胆道内支架，择期再取。取石困难主要原因有：多发胆管结石卡在胆道网篮打不开;胆管扩张严重，碎石器及网篮在胆管打弯;结石大不易套取;结石在左肝管，网篮及气囊无法到达等。洪捷敏等[3]对26例高龄难取性胆总管结石置入胆道塑料支架，未发生操作相关的严重并发症，通过解除梗阻，通畅胆流，迅速缓解了症状。对不能耐受或不愿手术的高龄难取性胆总管结石患者，如缺乏有效的碎石手段，留置胆道塑料支架长期引流治疗是一种简单、有效的治疗措施。密切随访是必须的，可及时发现并处理复发症状和并发症。支架头端对残余结石的反复摩擦可使结石破碎缩小，提高再次镜下取石成功率。本组有5例取石困难放置了胆道内支架，其中1例3个月后ERCP见原直径2.0 cm结石碎裂为2个，顺利取出支架及结石;另4例已带胆道内支架3个月到1年随访无不适。支架置入后晚期并发症主要为支架堵塞，刘军等[4]报道部分患者取出支架，观察到支架虽已阻塞，但并无黄疸出现，原扩张的肝内外胆管也明显回缩。因此认为内镜下胆道塑料支架引流术治疗肝外胆管结石一般不必更换支架，除非支架脱落或再发胆道感染，因为支架可防止结石嵌顿，支架阻塞后可利用支架与结石之间的缝隙引流胆汁。在放置内支架时，注意置导导管不要在肝内留置过长，且插推送管时，要像牵引导丝一样牵引置导导管，这样不易引起置导导管在胆管内打折。

　　逆行胰胆管造影可以明确肝外胆管结石的同时，直观地观察到乳头的形态。对可行乳头切开，有碎石器等器械时，多数肝外胆管结石可成功取出，创伤小，恢复快。对不能耐受较长时间十二指肠镜操作的高龄患者、结石大、结石在左肝管等原因致取石困难、又无法手术治疗患者，放置胆道内支架可解决结石引起胆管炎、胰腺炎反复发作，提高患者生活质量。因此逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开取石术、胆道内支架置入术是治疗肝外胆管结石的有效手段。

参考文献

　　[1] 冯秋石，张宝善，魏九久.经内镜乳头括约肌切开术治疗总胆管结石的临床应用[J].中国内镜杂志，2001，7(2):1213.

　　[2] 秦治初，令狐恩强，杨云生，等.经胰管弓式隔膜乳头预切开术和针式乳头预切开术在困难胆管插管中的应用研究[J].中华消化内镜杂志，2009，26(5):234237.

　　[3] 洪捷敏，林琪，何 祎，等.胆道塑料支架长期引流治疗高龄内镜下难取性胆总管结石的价值[J].中华消化内镜杂志，2009，26(4):201203.

　　[4] 刘 军，邓登豪，邹晓平，等.内镜下胆道支架引流术在复杂胆管结石中的应用[J].中华消化内镜杂志，2008，25(8):434435.