青少年单侧完全性唇腭裂患者侧面软硬组织相关性研究

　　　　　　 作者：林立， 曲延征， 林斌， 梁甲兴

【摘要】 　　目的 研究单侧完全性唇腭裂（UCLP）青少年患者颅面侧貌软硬组织二者之间的相关性，间接了解对软组织侧貌影响较大的硬组织指标，为临床诊断和治疗设计提供指导。 方法 测量20例经唇腭裂修补术后的青少年UCLP患者的侧貌软硬组织指标共26项，利用SPSS软件对所得数据进行相关性分析。 结果 UCLP患者颌面部多数软组织与其对应的硬组织指标有明显的相关性，影响软组织美学指标最多、相关性也最高的是上齿槽座角（SNA）。 结论 临床上应有针对性的通过改进唇腭裂手术方法、早期开展正畸治疗和牙槽嵴植骨术的序列治疗，以矫正UCLP患者SNA异常，有效改善侧貌软组织外观。

【关键词】 青少年单侧完全性唇腭裂 X线头影测量 软硬组织

　　唇腭裂畸形是一类常见的错颌畸形，具有典型的面部形态特征，其软硬组织形态有相似之处，也有不一致的地方。要达到良好的正畸疗效，临床上既要依据头颅侧位片的硬组织指标进行诊断分析及治疗，同时要重视软组织面型特征。本研究选取青少年单侧完全性唇腭裂(UCLP)患者20名，根据头颅侧位片对软硬组织面型进行对比分析，探讨二者之间的相关性。

　　1 材料和方法

　　1.1 对象 20例中，男性12例，女性8例，年龄（12.7±2.3）岁（10.2～15.3）岁，平均上下齿槽座角（ANB角）为（-1.9±2.8）°。采用Millard旋转推进法行唇裂修补术，修补年龄为6～12月；采用后推术修补腭裂，修补年龄为5～6岁。所有病例未接受牙槽嵴植骨术、正畸治疗及外科Ⅱ期修补术。前牙反牙合，磨牙关系为完全近中关系，下颌骨发育基本正常，无明显颞颌关节病。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 X线头影测量 治疗前拍摄X线头颅侧位定位片。通过数字扫描仪Scan Maker 9700 XL（上海中晶科技有限公司）获取数字化图像，应用计算机头影测量软件Nemoceph 6.0(西班牙nemoceph公司)，由笔者一人描图、定点，进行硬软组织测量。本研究采用临床常用的硬软组织测量项目[12]（图1）。

　　1.2.2 X线硬软组织测量项目 共26项。

　　1.2.2.1 硬组织测量项目 共12项(9项角度项目，3项线距项目)。角度项目：（1）颌突角：NAPgA（NA连线与PgA延长线的交角）；（2）上齿槽座角：SNA；（3）下齿槽座角：SNB；（4）上下齿槽座角：ANB；（5）下颌联合中点角：SND；（6）下中切牙NB线角：L1NB（下中切牙长轴与NB连线的交角）；（7）上中切牙NA线角：U1NA（上中切牙长轴与NA连线的交角）；（8）上下中切牙角：U1L1（上下中切牙长轴的交角）；（9）下颌平面前颅底平面角：GoGnSN(GoGn连线与SN连线交角)。线距项目：（1）下中切牙NB线距：L1NB(mm)下中切牙切缘与NB连线的垂直距离；（2）上中切牙NA线距：U1NA(mm)上中切牙切缘至NA连线的垂直距离；（3）颏前点NB线距：PgNB(mm)颏前点Pg至NB连线的垂直距离。

　　1.2.2.2 软组织测量项目 共14项(12项角度项目，2项线距项目)。角度项目：（1）面凸角：N'SnPg'（N'Sn连线与SnPg'延长线的交角）；（2）鼻唇角：CmSnLs；（3）上唇基角：SN'Sn；（4）下唇基角：SN'B'；（5）上唇倾角：A'LsFH（A'Ls连线与FH连线交角）；（6）下唇倾角：B'LiFH（B'Li连线与FH连线交角）；（7）上下唇突角：LsN'Li（Ls N'连线与N' Li连线交角）；（8）上下唇交角：A'LsB'Li（A'Ls连线与B'Li连线的交角）；（9）颏沟倾角：Pg' B'FH（Pg' B'连线与FH连线交角）；（10）下唇颏突角：LiN'Pg'（Li N'连线与N' Pg'连线交角）；（11）上唇颏突角：LsN'Pg'（Ls N'连线与Pg' N'连线交角）；（12）颏唇沟角：LiB'Pg'。线距项目：（1）上唇一审美平面距：LsE(mm)，上唇突点Ls至审美E线垂直距离；（2）下唇一审美平面距：Li E(mm)，下唇突点Li至审美E线垂直距离。

　　1.3 统计方法 利用SPSS 13.0软件对硬软组织投影测量所得的数据进行相关性分析。

　　图1 软硬组织测量项目（略）

　　Fig 1 Soft and hard tissue measurement items

　　2 结果
　　
　　硬软组织测量项目均值及标准差见表1。将各软组织指标与各硬组织指标分别进行相关性分析，结果见表2。对硬软组织指标进行相关性分析结果，反映面部软组织侧面突度和上下唇基部的指标软组织N'SnPg'、SN'Sn、SN'B'与对应的支持硬组织NAPgA、SNA、SNB的相关性显著高于与其他部位的相关性(P<0.01)，这证实了硬组织面型构成软组织面型的基础这一普遍观点。软硬组织相关度最高的依次为A'LsFH/SNA（相关系数0.933）、N'SnPg'/NAPgA（相关系数0.808）、LsN'Li/ANB（相关系数0.765），以上3对指标相关系数均福建医科大学学报 2008年9月 第42卷第5期林 立等：青少年单侧完全性唇腭裂患者侧面软硬组织相关性研究有显著意义（P<0.01）。表3为与各硬组织测量项目显著相关(P<0.01)的软组织美学指标。影响软组织美学指标最多的硬组织测量项目依次为SNA、L1NB、NAPgA、ANB、SNB、SND、L1NB、U1NA。其中SNA影响5项软组织指标，且高度相关(P<0.01)，L1NB影响4项软组织指标，且高度相关(P<0.01)。

　　表1 硬软组织测量项目（略）

　　Tab 1 Soft and hard tissue measurement

　　未标明的项目单位均为（°)，表中数据为x±s.

　　表2 软组织指标与各硬组织指标的相关系数（略）

　　Tab 2 The correlate coefficient between the hard and soft tissue

　　相关系数显著性检验结果，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

　　表3 各硬组织指标对软组织测量项目的影响（略）

　　Tab 3 The items of the soft tissue which correlate to hard tissue

　　3 讨论
　　
　　以往研究表明，UCLP患者在唇裂修补及腭裂手术后，上颌骨的生长受到明显抑制，上颌骨长度显著减小，位置后缩，又受齿槽嵴裂的影响切牙冠腭倾[1，35]。软组织侧貌特征表现为凹面型，鼻尖扁平突度降低，鼻唇角显著减小，鼻下份软组织厚度减小，上下唇突厚度明显增加，上唇突度减小而下唇突度增加。
　　
　　本研究针对UCLP软硬组织相关性研究表明，大多数软硬组织指标间显著相关，且反映某一部位软组织特征的指标与其对应硬组织指标之间相关性高于反映软组织不同部位之间相互关系的指标与其对应硬组织指标间的相关性，说明硬组织面型构成了软组织面型的基础和支架，但不同部位软组织不同程度的变异导致它们之间存在着不一致性。

　　
　　有研究表明，硬组织是软组织侧面的支架和基础，面部软组织覆盖厚度并不均匀，额部最薄，鼻以下较厚，且变异较大，软组织由于厚度不同，存在变异，影响软组织侧面[2，67]。不仅如此，不同的错颌类型软组织侧面的变异也不同[79]。于晓惠对正常牙合的研究表明，其硬软组织密切相关，只是鼻、唇、颏部的软组织厚度不同，唇部最厚，鼻底部次之，颏部最薄[6]。对于安氏Ⅱ类错颌的研究显示，软组织覆盖厚度类似于安氏I类，这种覆盖特点有加重Ⅱ类面型的趋势，但个体变异较大，变异也可掩盖侧貌，软硬组织面型不一致较普遍[8]。对于Ⅲ类错颌的研究证实，影响软组织指标的硬组织多数集中于面部的下1/3，下颌骨相对位置异常，对侧貌美观影响较大，同时下切牙位置与软组织侧貌有很大相关性，其突度影响软组织侧面突度[10]。而本研究结果发现，在UCLP患者硬组织指标中，影响软组织美学指标最多的是SNA，与软组织指标相关度最高的硬组织指标也是SNA。此外，受众多硬组织指标影响而敏感变化的上下唇联合指标LsN'Li，与ANB相关度最高，其次为NAPgA、UINA、SNA，也均与硬组织A点有关，可见上颌SNA指标在UCLP患者具有特别意义。
　　
　　本组研究中，影响软组织美学指标由多到少的硬组织测量项目依次为：SNA、L1NB、NAPgA、ANB、SNB、SND、L1NB、U1NA。其中SNA影响5项软组织指标，且高度相关(P<0.01)；L1NB影响4项软组织指标，有3项高度相关(P<0.01)。表明颌骨指标中上颌SNA与对应的面中1/3软组织指标的相关程度大于下颌SNB与对应的面下1/3软组织指标的相关程度，而在牙性指标中，有关下切牙的指标对软组织的影响大于上切牙指标。可见，由于上颌骨的相对位置的异常，对UCLP患者的侧貌美观有较大影响，而下切牙位置的影响次之。临床上要有针对性的促使这些指标得以改善，如首先要开展UCLP的早期正畸治疗及齿槽嵴裂植骨术的序列治疗，改进唇裂、腭裂手术的方法，减少手术创伤，改善术后颌骨的发育障碍，其次还可以通过正畸治疗改变下切牙倾斜度从而改善软组织侧貌。
　　
　　有报道，UCLP唇裂、腭裂手术的方式、手术的时期都对上颌骨、上唇形态的发育有显著影响[45，11]。本研究中反映上唇形态指标的A'LsFH与最多硬组织指标密切相关，相关程度依次为SNA、SNB、SND，其中SNA与之相关度是本研究中所有相关度最高的（0.933）。可能与以下因素有关：(1)上唇修补后，造成上齿槽座A点处软组织厚度减少；(2)上唇下的骨性支持组织如上颌骨及上切牙和牙槽突的塌陷造成了上唇鼻底部组织的明显后退；(3)上唇组织唇裂修补后瘢痕组织的存在使得上唇组织弹性不如正常组织；(4)上切牙牙冠腭倾，其支持上唇的支架作用减弱；以上因素均使得上唇与其下的上颌基骨的关系更密切。
　　
　　软组织指标A'LsB'Li与其直接对应的硬组织是U1L1，但在UCLP患者，由于上齿槽脊的断裂，上颌骨发育不足而整体后缩，同时，上切牙向患侧倾斜、切端腭倾，前牙反牙合，因此A'LsB'Li与下切牙指标关系相对与上切牙指标关系更密切，相关程度依次为L1NB、SND、IMPA、SNB，多数是下颌指标，但相关系数不高，最高仅为0.68。这与其他学者关于Ⅲ类错颌软硬组织相关性研究中下切牙倾斜度与众多软组织指标高度相关不同[10]，分析原因发现其研究对象是下颌前突、上颌正常的Ⅲ类骨性错颌患者，其上颌SNA基本正常，下颌SNB、SND过大是下切牙倾斜度与多数软组织指标高度相关的根本原因。同时还可能与UCLP患者下唇突度增加、唇红部厚度较厚、变异程度也相对较大有关。
　　
　　以往针对下颌前突或伴上颌后缩患者的研究中筛选出的被认为有意义的美学指标CmSnLs、LsE、LiE等[7]，在本研究中与硬组织相关性不高，也与研究的样本对象不同有关。在UCLP患者中，下颌基本正常，而上颌严重后缩，唇裂手术的影响及鼻翼的畸形导致CmSnLs及软组织LsE、LiE等指标的变异极大，因此，这几项美容指标的参考意义较低，也提示UCLP患者的软硬组织相关性有其特殊性，应与其他错颌类型相区别。
　　
　　综上所述，UCLP软组织面型与骨性畸形有密切关系，由于唇裂腭裂手术的影响、齿槽脊裂的存在均可影响上颌骨的生长，导致颌骨长度高度发育不足，软组织的变异大，特别是上唇形态和位置，治疗上应该有针对性的改良唇腭裂手术方式、适时进行齿槽嵴裂植骨术，完善UCLP的序列治疗，增加上颌骨丰满度，有效改善UCLP特有的上唇凹陷面型，进一步通过正畸治疗唇向开展上前牙，改善不协调的唇部形态外观。

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