人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

　　　　　　 作者：施进兴， 林其仁， 傅小杯， 柯庆峰， 黄俊晓

【摘要】 　　目的 评价人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。 方法 107例老年股骨颈骨折患者分成2组，A组61例采用人工股骨头置换，B组47例采用全髋关节置换；平均随访时间（6.5±1.2）年（5～10年），按Harris评分标准评定手术疗效并进行比较。 结果 术后1年2组疗效无明显差别，>3年B组疗效优于A组（P<0.05）。 结论 老年股骨颈骨折行人工股骨头置换或全髋关节置换手术的早期临床效果满意，但全髋关节置换手术的中远期疗效优于人工股骨头置换。

【关键词】 股骨颈骨折 关节成形术 置换 髋 髋假体

　　老年股骨颈骨折采用人工股骨头置换或全髋关节置换手术的疗效仍存在争议[1]。笔者对1997年1月-2002年12月住院的老年股骨颈骨折患者，分别采用人工股骨头置换和全髋关节置换手术治疗，并就两者手术时间、出血量、并发症、术后疗效进行比较，其中107例患者获得完整的随访资料，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 107例依据入院月份单双数分为A、B组，男性38例，女性69例，年龄（72.1±4.3）岁（60～80岁）。所有患者骨折前均能独立行走，为单侧非病理性股骨颈骨折；骨折类型均为GardenⅢ型和Ⅳ型，左侧59例，右侧48例；陈旧性骨折21例（A组12例，B组9例）。合并内科疾病主要有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病等。2组病人的临床资料见表1。

　　表1 107例老年股骨颈骨折患者分组及临床资料（略）

　　Tab 1 The materials of the elderly with femoral neck fracture

　　A组(n=61):人工股骨头置换; B组(n=46):全髋关节置换.

　　1.2 方法 （1）A组：采用人工股骨头置换。术中根据股骨骨质情况，采用骨水泥型假体39例，非骨水泥型假体22例。（2）B组：采用全髋关节置换。髋臼均采用生物型假体，股骨侧采用生物型假体29例、骨水泥型假体17例。手术采用髋关节外侧切口（68例）和后外侧切口（39例），外侧切口术后将臀中肌前半部分原位缝合，人工股骨头置换患者保留关节囊完整并缝合。术后患肢置于外展中立位，防止关节脱位，进行患肢肌肉的主动收缩功能锻炼，预防深静脉血栓。骨水泥固定人工股骨头置换患者，术后2周开始下床扶习步器负重行走；全髋关节置换患者及生物型固定的人工股骨头置换患者，术后4～6周开始下地，并指导其手扶拐杖或习步器部分负重行走，3～4个月后完全负重行走。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 2组患者平均手术持续时间：A组为（81.2±18.7）min，B组为（149.1±23.4）min，2组比较差别有统计学意义（P=0.000）；术中出血量和术后引流血量：A组为（457.8±128.6）mL，B组为（930.7±217.1）mL，2组比较差别有统计学意义（P=0.000）。

　　2.2 主要并发症 住院期间发生下肢深静脉血栓A组2例（见于陈旧性骨折患者）、B组1例，经抗凝治疗后治愈；伤口脂肪液化2组各1例，经及时扩创引流并预防性抗感染治疗，伤口愈合；假体脱位共3例，A组1例反复脱位行翻修手术，B组2例经闭合复位成功后，1例未再脱位，另1例反复脱位行翻修手术。

　　2.3 随访结果 出院后平均随访（6.5±1.2）年（5～10年），每年复查1次X线。2组患者术后1年的疗效满意，髋部疼痛发生率低，程度较轻。术后3年，A组37例（61%）在活动后出现不同程度的髋痛，其中陈旧性骨折10例（10/12），19例需经常口服止痛剂，随着时间延长疼痛程度增加；由于髋臼磨损有3例于术后3年行翻修手术、4例于术后5年行翻修手术。同期B组13例（29%）在活动后出现髋部疼痛，程度较轻，仅4例需口服止痛剂。手术后每年复查1次X线，A组有42例关节间隙明显狭窄，7例假体周围透亮带进行性扩大、假体下沉；B组有1例出现假体移位，5例假体周围透亮带进行性扩大。

　　2.4 髋关节功能评价 采用Harris评分标准[2]，结果见表2，3。

　　表2 A、B组Harris评分及优良率比较（略）

　　Tab 2 Comparison of the mean Harris score and the rate of the excellent and good between group A and B

　　A组(n=61):人工股骨头置换;B组(n=46):全髋关节置换. 与A组比较， ☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

　　表3 骨水泥与非骨水泥固定组 Harris评分结果比较（略）

　　Tab 3 Comparison of the mean Harris score between the cemented arthroplasty and the cementless

　　A组(n=61):人工股骨头置换;B组(n=46):全髋关节置换.

　　3 讨论

　　3.1 手术方式选择和疗效比较 老年人股骨颈骨折后采用人工关节置换手术可以使患者早期下床活动，恢复正常的关节活动，而且不存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死的因素，疗效已得到肯定。本组资料显示，2种手术方式早期疗效均满意。人工股骨头置换手术的创伤小、手术时间短、术中及术后出血量少，但随着时间延长，人工股骨头置换组中髋部疼痛的比例逐渐增加，X线检查发现这些疼痛患者大多存在关节间隙狭窄，个别患者股骨头已发生中心性脱位，这是由于金属股骨头直接磨损髋臼造成的；病人疼痛明显，影响日常生活，最终需要行髋关节翻修手术，因此对于相对年轻、活动量较多的患者应慎重选择。全髋关节置换组中术后髋部疼痛的比例较低，程度也较轻，手术>3年全髋关节置换组的疗效优于人工股骨头置换组，但手术创伤较大，手术时间长、术中及术后出血较多，对存在较严重内科合并症患者施行该手术，将大大增加手术危险性。Keisu等的研究表明，全髋关节置换组Harris评分优于人工股骨头置换组[3]。骨水泥使用技术的改进提高了骨水泥固定型股骨柄假体的稳定性，减少了股骨柄假体松动发生率，对骨水泥固定型髋臼假体的松动问题并没有带来大的改变，有人主张使用杂交式固定（髋臼假体采用生物固定，股骨柄假体采用骨水泥固定），经远期观察其松动发生率低 [4]。但本组资料中，17例采用杂交式固定的全髋关节置换患者与29例生物型固定者相比，临床疗效并无明显差别，有2例在骨水泥周围出现进行性扩大的透亮带；A组中骨水泥假体与生物型假体的临床疗效亦无明显差别。笔者认为，选择假体宜综合考虑患者身体状况、骨质情况、术后对活动的需求量等，对术前活动量较大、骨密度正常或接近正常的患者适合使用非骨水泥固定；对年龄偏高、有明显骨质疏松的患者应采用骨水泥假体，同时抗骨质疏松治疗，而骨水泥假体如果不严格按照现代骨水泥技术要求进行操作，也就不可能达到骨水泥固定的理想效果。

　　3.2 主要并发症 （1）下肢深静脉血栓。老年患者伤后下肢活动受限，血液处于相对滞缓状态，术中下肢极度扭转可导致深静脉损伤，应常规行患肢血管彩超检查，国内报道围手术期发生率35%～45%，对高危患者强烈建议预防性使用抗凝药物[5]。术后尽早活动也是较好的预防方式。（2）人工股骨头置换术后疼痛。由于许多股骨头并非完全圆形，在不同的矢状面直径有时相差1～2 mm，呈类圆形[6]。目前国内外的股骨头假体是每个型号直径依次相差2 mm，这样术中可能会出现1 mm左右的偏差。若假体头过大，关节间隙狭窄，易继发创伤性关节炎；假体头过小，术后对髋臼的局部压力过大，应力过于集中，易加重对髋臼的磨损，造成中心性脱位。本组患者髋部疼痛主要是因为髋臼磨损，12例陈旧性骨折行人工股骨头置换患者，由于术前髋关节长时间制动，髋臼软骨已经蜕变，术后有9例早期即出现不同程度的髋部疼痛和不适，而且随着时间延长疼痛呈进行性加重，其中4例最终行翻修手术。（3）人工关节置换术后脱位。术后脱位是髋关节置换术后常见的早期并发症，多发生于手术后4～5周。Domes等报道，全髋关节置换后首次脱位率为3.2%～6.5%，其中15%～40%患者需要行翻修手术，60%病人在第一次脱位后再次发生脱位；因各种原因而行翻修手术后脱位率高达7.4%～11.4%[7]。Callaghan等报道首次置换术后脱位率为7.2%，翻修病例脱位率11.2%，脱位患者中多次脱位者超过半数，21%患者脱位后行翻修术后再次脱位[8]。本组3例发生术后早期脱位，其中2例为陈旧性骨折。陈旧性股骨颈骨折患者由于长时间卧床导致外展肌萎缩乏力，而内收肌及髂腰肌紧张，术中应作适当松解，维持髋关节周围软组织张力的平衡，术后患肢置于外展中立位，争取早日下地站立，恢复外展肌的力量。另外，患者骨折前髋关节活动正常，关节置换后活动度也都正常，术后会无意识地将患肢置于容易脱位的位置，应告知病人引起脱位的危险体位，提高对置换关节的保护意识。(4)假体松动。假体松动下沉也是髋关节置换术后常见并发症。由于老年股骨颈骨折多为骨质疏松性骨折，有的甚至可认为是病理性骨折，因此术后必须抗骨质疏松治疗，以减缓骨量丢失，并增加骨强度。本组研究发现，部分接受抗骨质疏松治疗患者，在服药期间很少出现髋部疼痛乏力症状，相反，假体松动的患者，手术后均未使用抗骨质疏松药物治疗。一旦确定假体已松动，就应尽早行翻修手术，以免进一步加重骨溶解，减少骨缺损，但本组最后仅3例接受翻修手术，其他因年龄或经济因素家属不同意手术。

参考文献

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