复杂髋臼骨折的手术治疗

　　　　　　 作者：郑竑， 叶君健， 朱维钦， 许卫红， 朱夏

【关键词】 髋臼 髋骨折 骨折固定术 内

　　复杂髋臼骨折常因粉碎严重、关节面不齐或缺损、并发症多，而具有治疗难度大、致残率高的特点。笔者随访并总结本院2000年1月-2007年6月治疗的58例复杂髋臼骨折，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组中男性39例，女性19例；年龄(38.5±7.63)岁(19～66岁)。损伤原因：交通伤38例，坠落伤16例，压砸伤4例。常规拍摄X线片及CT扫描，根据LetoumelJudet分型标准进行分类[1]：双柱骨折22例(37.9％)，“T”形骨折11例（19％），后壁伴后柱骨折11例(19％)，横断和后壁骨折8例(13.8％)，前柱骨折伴横型后柱骨折6例(10.3％)。伴伤侧髋关节脱位9例，颅脑损伤5例，四肢或脊柱骨折11例，肋骨骨折/血气胸4例，腹部脏器损伤4例，泌尿生殖器损伤4例，坐骨神经损伤5例。

　　1.2 治疗方法 58例均行切开复位内固定手术治疗。伤后<3周手术46例，3～6周8例，>6周4例。行髂腹股沟入路（Letournel）18例，行KL入路18例，经延长的髂股入路4例，经前后联合入路18例（表1）。手术挑选专用的骨盆复位器械。内固定材料采用髋臼重建钢板、加压螺钉、中空拉力螺钉单独或联合应用，注意负重区关节面的复位。股骨头脱位者，复位后将植骨与内固定相结合，恢复关节稳定性；怀疑坐骨神经损伤者同时探查坐骨神经，术中尽可能减少对骨膜的剥离以及软组织的损伤。对于陈旧性髋臼骨折，充分清除瘢痕组织，刮除骨折周围增生的骨痂，解剖复位。必要时采用C臂机观察复位及内固定情况。

　　1.3 结果 随访时间（18.3±7.42）月（8～36月）。对术后髋臼骨折复位质量采用Matta标准评定[2]：解剖复位37例，满意复位17例，不满意复位4例(受伤3周以后才接受手术的复杂髋臼骨折)。按美国矫形外科研究院髋关节功能评分系统进行评估：优37例，良13例，可4例，差4例[3]，优良率为86.2％。
　　
　　早期并发症：医源性坐骨神经损伤l例，完全恢复；深部感染2例，经引流、抗生素和支持治疗，术后2～4月愈合，但关节功能受限；下肢深静脉栓塞2例，完全恢复。远期并发症：异位骨化4例，其中Brooker Ⅰ级l例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。骨性关节炎5例，均为非解剖复位所致。股骨头缺血性坏死1例。

　　表1 58例患者骨折分型与手术入路的选择（略）

　　Tab 1 Fracture types and operative approach selection of 58 cases

　　表中数据为n.

　　2 讨论

　　2.1 手术入路的选择 Letournel认为，对于严重复杂髋臼骨折，没有一个手术入路可以将其显露完全[4]。应于术前充分掌握影像学资料，常规拍摄患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片，并行CT扫描及三维重建检查，便于了解骨折细节及关节破坏情况。笔者认为，合适的手术入路主要取决于正确的骨折分型。对不同的骨折类型，LetournelJudet分型是目前较权威也是临床采用较多的方法。本组58例根据术前分型相应采用不同的手术入路。因大部分横行骨折后柱移位明显而采用KL入路，但当骨折累及臼顶需复位时，则应用延长的髂入路或双入路；T形骨折首先应考虑髂腹股沟入路，感觉复位困难时可行双入路；双柱骨折多采用前后联合入路和髂腹股沟入路。Griffin报告延长的髂股入路，异位骨化率较高，故应用应慎重；而KL入路会影响髋外展肌群，是干扰功能康复的重要因素[56]。

　　2.2 影响手术疗效的重要因素 复杂髋臼骨折的手术疗效主要取决于3个方面：(1)股骨头的破坏情况；(2)臼顶与股骨头的匹配情况；(3)复位后髋关节的稳定性。笔者认为，髋臼骨折疗效好的关键在于臼顶负重区的复位。高质量的复位是获得良好功能的基础，应尽可能做到解剖复位，使骨折移位<1 mm。若臼顶负重区复位不良，则髋关节的稳定性变差，且髋关节因软骨面凹凸不齐，发生创伤性关节炎可能性增加。对有严重合并伤、暂时无法手术的患者应予适当处理，尽可能使移位骨折恢复到相对正常位置。本组有5例因伤后较长时间才接受手术，术中无法完全解剖复位，术后出现明显骨关节炎改变，疼痛明显，其中1例于术后36月时再对患髋行人工假体全髋置换术。

　　2.3 手术技巧的应用 髋臼具有解剖位置深、周围组织丰富的特点，应准备好专用的骨盆复位器械，术中刮除骨折端凝血块、新生骨痂及肉芽组织，有利于清晰显露骨折类型，正确判断其原本解剖关系。对于不稳定的碎骨块，可先用克氏针将其暂时与大骨块或骨折近端固定，整个髋臼复位后，利用重建钢板和螺钉将其固定或卡紧，后拔除克氏针。本组中1例严重粉碎的后壁骨折，复位困难，笔者于清除碎骨块、取自体髂骨修整后，将内板作为关节面侧复位固定，随访2年，效果满意。对于双柱骨折合并股骨头中心性脱位和骶髂关节脱位，笔者体会先复位骶髂关节，再牵引股骨头复位，最后依次复位固定前柱和后柱。

参考文献

　　[1] Moed B R， Willson Carr S E， Gruson K I， et al. Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Am， 2003，85A(3):512522.

　　[2] Matta J M. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J]. J Bone Joint Surg Am， 1996，78(11):16321645.

　　[3] 刘日光，尹培荣，杨启友，等. 髋臼骨折治疗方法选择与疗效分析[J]. 中国骨伤， 2005，18(2):6971.

　　[4] Letournel E. Fractures of the acetabulum: a study of a series of 75 cases[J]. J Orthop Trauma， 2006，20(Suppl 1): 1519.

　　[5] Griffin D B，Beaule P E，Matta J M. Safety and efficacy of the extended iliofemoral approach in the treatment of complex fractures of the acetabulum[J]. J Bone Joint Surg Br， 2005，87(10):13911396.

　　[6] 贾 健. 影响髋臼骨折疗效的相关因素分析[J]. 中华骨科杂志， 2000，12(12):715719.