【摘要】目的 分析静脉使用胺碘酮治疗快速心律失常导致的急性重度肝损害特点及转归。方法 观察我院2009年发生的1例以及1988年到2009年国内外文献报道的21例静脉使用胺碘酮治疗快速心律失常导致急性重度肝损害病例患者的基本情况、基础疾病、使用胺碘酮指征、 肝损害等特点，以及转归。
【关键词】 胺碘酮 肝损害 静脉
【Abstract】 Objective〖WTBZ〗〓 to analyze the vein of amiodar one use quickly in the treatment of acute cardiac arrhythmia severe liver damage characteristics and prognosis. Methods : to observe our cases occurred in 2009 and 1988 until 2009 and the 21 cases rep orted in the literature of amiodarone use vein causes acute cardiac arrhythmia fast treated patients with severe liver damage cases， the basic situation， basic diseases， use of amiodarone indications， etc， and liver damage.
【Key words】〖WTBZ〗 amiodarone〓Liver damage〓 intravenous
胺碘酮是广谱抗心律失常药，主要用于各种室上性和室性快速心律失常的治疗，能够有 效预防和控制房颤和室颤的发生。其半衰期为20-100d，可以通过口服和静脉途径给药。长期口服胺碘酮可能会出现多种器官的毒性反应，文献报道胺碘酮连续使用可致肺纤维化、肝功 能损害、光过敏、角膜色素沉着、胃肠道反应、甲状腺功能亢进或减退等，但短期静脉使用胺碘酮导致急性重度肝损害的病例非常少见。
1对象与方法
1.1研究对象
我院于2009年发生的静脉使用胺碘酮后出现急性重度肝损害病例1例，以及进入《中国知网》以“胺碘酮”为关键词进行检索，收集1988年到2009年国内公开报道的胺碘酮药物所 致急性重度肝损害相似病例21例（均核对原文为个案报道，剔除综合性分析文献包括综述），共22例。下面介绍我院的1例患者情况。
例1患者，男，53岁，因“胸闷气弊间作7年，加重伴腹胀乏力7天”，于2009年2月23日16：00到我院心脑血管科住院治疗。入院诊断：“1.心律失常—室上性心动过速2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后”，入院时经常规心电图检查示：室上性心动过速，陈旧性下壁心肌梗塞，患者既往无肝炎、肝损害病史，既往无药物过敏史。入院查谷丙转氨酶、谷草转氨酶在正常范围，当日予以5%葡萄糖注射液20ml+盐酸胺碘酮注射液150mg，缓慢注射后，又予以5%葡萄糖注射液250ml+胺碘酮注射液300mg，20滴/分静点，患者于当日夜间23：00左右出现恶心呕吐症状，予以对症治疗。第二日查体发现患者皮肤、巩膜出现黄疸，急查肝功：总胆红素（STB）升至68.5umol/l，直接胆红素(SDB)升至22.2umol/l，间接胆红素(STB)升至46.30umol/l，谷丙转氨酶(ALT)明显升高>1000u/l，谷草转氨酶(AST)：明显升高>1000u/l。此时胺碘酮使用不足24小时，总量为450mg，在正常剂量范围内，患者肝功能急剧下降。住院期间，未予以其它损害肝脏的药物，请普外科会诊后，排除外科问题，疑与胺碘酮静脉注射有关，立即停用。给予甘草酸二胺注射液、还原性谷胱甘肽注射液等药物保肝治疗，经20天保肝治疗，复查肝功基本在正常范围。患者病情好转出院。
1.2研究方法
分别对所收集的文献报道中涉及的患者年龄、性别、用药情况、用药指征、原患疾病情况，及恢复时间进行分类统计分析。
2结果
2.1患者基本情况
22例患者中，男性13例，女性9例；年龄40—83岁，平均（54.8±13.1）岁。
2.2肝功能
静脉使用胺碘酮之前7例（32%）曾有过轻度血清氨基转移酶升高，但在静脉使用之前，肝功能均在正常范围内。
2.3基础疾病
心力衰竭15例（68%），心肌病9例（41%），联合瓣膜病7例（32%），急性冠状动脉综合征5例（23%），联合瓣膜病换瓣术后4例（18%），所有患者均没有病毒性肝炎病史。
2.4静脉使用胺碘酮指征
快速房颤11例（50%），室速8例（36%），室上速2例（9%）频发室早1例（4.5%）
2.5出现肝功能急性损害时的用药剂量及时间
胺碘酮用量为200—1760mg，平均（1078±467）mg，用药至肝损害的时间为(12—48)小时，平均（24.0±57.5）小时，使用剂量在药典规定的剂量之内，其中3例在12小时，14例在24小时，5例在48小时。
AST峰值为943—17471U/L，平均（5293±4482），ALT峰值为759—12426U/L，平均（408 2±3618）U/L，16例(73%)出现黄疸，7例（32%）出现肾功能损害。
2.7合并用药情况
3例因术后止痛口服对乙酰氨基酚，用量分别为每天3、2.5、2g疗程分别为11、4、5d。这3例患者在发生肝功能急性损害而停用胺碘酮注射液后，继续服用对乙酰氨基酚止痛，服药期间肝功能进行性好转，故可排除对乙酰氨基酚导致肝损害的可能。另有7例长期服用他啶类降脂药和胺碘酮，5例服用氨氯地平，1例服用雌激素，这些患者在使用胺碘酮注射液之前肝功能均正常，在停用胺碘酮注射液、肝功能恢复后继续使用以上药物未再出现肝损害，故可排除以上药物导致急性肝损害的可能。
2.8肝功能恢复时间及患者转归
所有患者均在停用胺碘酮注射液后1d后开始肝功能的好转，血清氨基转移酶水平下降；其中2例再次静脉使用胺碘酮，肝功能再次恶化，停药后再次好转，而10例改为继续口服胺碘酮治疗，但是肝功能继续好转。肝功能恢复至正常时间为7—21天，平均，其中3例死亡，其中1例系室速导致晕厥患者，在室速控制肝功能正常后出院，于出院后第3天死亡，推断为心源性猝死，1例因心力衰竭加重死亡；1例在住院期间肝功能恢复正常后因感染中毒性休克及多器官功能衰竭死亡。其余患者均康复出院，随访正常。
3讨论
静脉使用胺碘酮这22例中，静脉使用胺碘酮之前3例（13%）有轻度血清氨基转移酶升高，均为心力衰竭致肝淤血患者，其余患者肝功能均在正常范围内。发生严重肝损害的男性13例(60%)，女性9例（40%），二者差异明显，男性比女性更容易出现急性严重肝功能损害。
其中，发生严重肝损害的患者有老年患者（>60岁）14例（64%），发生率比较高，说明老年患者较易发生严重急性肝损害，这可能是由于老年患者各脏器功能减退，特别是肝肾功能下降，免疫功能降低，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄均受影响。使其对药物敏感性增强，耐受性降低有关。
胺碘酮用量为200—2850mg，静脉使用胺碘酮在达到负荷量的同时，药物在肝脏广泛代谢，即使在药典规定的安全范围内，仍有可能出现肝功能急剧严重的损害，但在短期内无致死性。
静脉使用胺碘酮时，肝损害绝大部分表现为转氨酶显著增高，谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)的升高多在10倍正常值上限以上。22例患者中，有16例（73%）伴有黄疸。ALT或AST的升高出现很早，13例（59%）在24 h以内，其余在72h后。静脉胺碘酮导致肝损害的机制以助溶剂聚山梨酯80导致肝损害的学说有更多的支持，免疫机制、特异体质、胺碘酮的线粒体毒性、患者的心功能以及肝脏内的药物浓度增高也有促发作用。
从转归来看，静脉使用胺碘酮虽可以造成急性重度的肝损害，但通过停止静脉使用胺碘酮后，经治疗患者肝功能会很快恢复正常。
4小结
静脉胺碘酮导致的急性重度肝功能损害引起越来越多的关注，这确是一种严重不良反应，在常规使用剂量下就可以出现。目前机制不明。通常停止静脉使用后肝功能会很快恢复正常，但是也会导致较严重的后果。发生急性肝损害后仍可口服胺碘酮。临床使用胺碘酮注射液期间要密切检测肝功能以及时发现肝损害。一旦出现肝损害，应立即停止静脉使用胺碘酮注射液。
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