【关键词】 急性心肌梗死 缓慢心律失常 临时起搏器植入术 护理
急性心肌梗死时，各种心律失常的发生率较高，其中缓慢型心律失常的发生率约40 %～60 %[1]，尤其是在右心室及下后壁心肌梗死时出现窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、完全房室传导阻滞更为常见。急性心肌梗死合并缓慢型心律失常患者的死亡率是一般急性心肌梗死的4倍，及时适当地进行人工心脏起搏植入术是最有效且最可靠的方法。现将2008年5月至2009年5月我科收治的因急性心梗行急诊PCI术及临时起搏器植入术的20例患者的护理工作进行分析，旨在对护理工作有一定的启示作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年5月至2009年5月我科共收治因急性心梗行急诊PCI术及临时起搏器植入术患者20例，其中男性11例，女性9例，年龄范围36～64岁，平均年龄52岁。20例患者中单纯急性右心室梗死1例，右心室合并其他壁梗死19例。3例以晕厥为首发症状，出现低血压12例，休克4例。所有患者诊断均由18导联心电图检查、心肌酶谱、肌钙蛋白及选择性冠状动脉造影证实。
1.2 手术方法
选择右侧股静脉径路，常规消毒铺无菌洞巾，定位于右股动脉波动最强点内1.0 cm处，局麻穿刺成功后，插入6 F静脉鞘管，将临时起搏器导管电极送入，在X线引导下，电极置于右心室心尖处。此时。调整临时起搏器各起搏参数，起搏频率60～75次/min。心电监测Ⅱ导，QRS主波方向下的位置基本满意，注意观察防止导联电极移位。嘱病人深呼吸、转动体位，用力咳嗽，如起搏器功能良好，缝合皮肤下组织，固定电极导管，消毒包扎，持续心电监测。
1.3 观察指标
对所有患者临时起搏器植入术后的生命体征、各种常见并发症（感染、出血、血肿、周围血管血栓、呃逆、尿潴留、便秘、电极脱落、心包填塞）及恢复状况进行观察。
2 护理措施
2.1 对病人进行评估 对患者的一般情况、心功能、患者所能耐受不良刺激的程度做大体评估。对于那些冠脉变化广泛、心功能差的患者，给予高度重视。
2.2 术后持续生命体征监护
所有患者术后行常规心电及血压监护，观察心律与心率的变化，观察起搏和感知功能是否正常，经常巡视察看电极连接情况及临时起搏器的位置是否妥当。
2.3 术后并发症的护理
患者术后取平卧位，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以免电极脱出起搏失灵。右下肢每2 h给予被动按摩1次，并观察右下肢体皮温、皮色及足背动脉搏动情况；观察穿刺部位有无渗血及血肿，每天更换敷料。用75 %酒精擦洗导管，并在电极出皮肤处敷抗菌软膏，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。每天检查接头连接处，确保接触良好，安全起搏。
2.4 心理、生活、饮食护理
护理人员多与病人交流，分散其注意力，协助病人更换体位，卧床期间保持床单、被褥、皮肤清洁，协助病人床上大小便，注意观察进食及排便情况等。结合病人情况，给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合，指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物。
3 结果
20例患者均成功安置临时起搏器，其中1例右心室合并下壁和正后壁心肌梗死患者术后出现严重的心功能不全及恶性心律失常，于安装起搏器后3天死亡；1例患者术后10 h再次出现心梗，行二次PCI手术治疗；1例患者因心梗造成的Ⅲ度房室传导阻滞无明显恢复改为永久起搏器治疗；其余患者均康复出院。
临时起搏器植入术后常见并发症：术后感染3例（15 %），伤口出血及血肿9例（45 %），呃逆1例（5 %），尿潴留11例（55 %），便秘8例（40 %），电极脱落1例（5 %），未发生心包填塞及周围血管栓塞。
4 护理体会
4.1 重视术后心电监测
4.1.1 防电极脱位
心脏临时起搏器电极导管头部光滑，不能与心内膜紧密接触，尤其右心室心尖部和流出道受血液动力学影响，容易发生脱落。一旦脱位，造成起搏失败，可能引起严重心律失常甚至心跳骤停。因此术后要严密监视心电图，尤其心律与心率的变化，注意心率与起搏频率是否一致。了解起搏心电图特征，对临时起搏器感知、起搏功能情况进行正确判断[2]。电极脱落与术侧肢体制动不佳有关。术后嘱患者卧床休息直至拔除起搏电极，右下肢制动避免屈曲。护理人员协助翻身，平卧位与左侧卧位交替休息，或给予被动按摩。翻身时指导其将健肢作为患侧肢体的固定物，避免患肢屈曲。同时将三角垫垫于患者腰背部、髋部，使之成一直线。翻身时注意体外起搏器的位置，避免牵拉，经常检查电极接头部位，以防发生电极脱落。
4.1.2 防再发心梗
急性心肌梗死的最初一周左右为不稳定期，即使行急诊PCI术，植入支架血运重建后仍易发生支架内血栓，再次发生心梗。因此，急性心梗病人的监护尤为重要。而植入临时起搏器后，心电图QRS时限变宽，ST-T也发生继发性改变，容易掩盖再次发生心梗的心电图变化。因此观察心电图的动态变化、对患者再次出现的胸部不适等情况应予高度重视，一旦发现患者胸部不适等情况较前加重、监护心电图ST-T较前有明显变化，应立刻与医生沟通。
4.2 术后并发症监测及护理
4.2.1 穿刺部位出血、血肿的护理
穿刺部位出血或出现血肿是常见并发症之一，发生率可高达45 %。这与急性心肌梗死病人术后常规应用抗血小板、抗凝药物有关。除术中穿刺置管时动作要轻、稳，避免穿破血管引起出血及血肿外，术后应严密观察穿刺部位有无出血、血肿情况，严格遵守术侧肢体的制动要求也至关重要，术侧肢体制动护理方法如前所述。急性心梗病人多为老年患者，对制动的耐受差，每2 h给予翻身、被动按摩1次，可明显减轻患者的不适感，提高制动效果，减少出血、血肿的发生。
4.2.2 尿潴留及便秘的护理
心梗患者多为老年人，其自身胃肠功能不良及有些男性患者存在前列腺增生等基础疾病，加之术后绝对卧床，因不习惯床上排尿、排便而发生的尿潴留、便秘患者不在少数。本研究入选患者中发生尿潴留及便秘的患者达半数左右。指导所有患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，以减轻便秘。嘱患者大便时勿用力屏气，以免造成电极脱位或原有心脏病加重，必要时遵医嘱给予导泻剂。对于尿潴留患者，让其听流水声、热敷下腹部等有一定的效果；如无效，必要时可留置导尿定时开放以锻炼膀胱功能。
4.2.3 术后防感染护理
临时起搏电极一般在窦性节律恢复后72 h内拔除，留置时间不宜超过2周，以免发生继发感染[3]。对穿刺部位护理人员应每天更换无菌敷料，若分泌物多、敷料潮湿要随时更换，保证穿刺处皮肤清洁、干燥；在患者大、小便时，尽量避免污染穿刺部位；如发现导管电极脱出，切忌重新插入；对插管局部红肿或有脓性渗出物者，立即与医生沟通，给予拔除电极导管、取局部渗出物培养检查，局部给予消毒换药并给予抗生素治疗等。
4.2.4 对严重并发症的预防及处理
临时起搏器植入术最严重的并发症是心包填塞。虽然本研究入选患者无1例发生心包填塞情况，但心包填塞为一急症，死亡率高，仍需要对其高度重视。急性心肌梗死接受临时起搏的病人，发生急性心包填塞的可能原因有：（1）急性右室、下壁心肌梗死导致局部心肌损伤、炎症、水肿。（2）临时起搏器安置时电极可能对局部造成进一步损伤。（3）临时起搏器电极植入时间较长，与局部心肌发生炎症粘连，在拔除电极时导致心脏穿孔[4]。护理人员应对此严重并发症有足够的认识，增强对心包填塞的防范意识。对于临时起搏器植入病人的急救物品中，除常规抢救药品外，还应准备心包穿刺及心包切开引流包。对术后病人要严密观察，尤其是对于那些制动不佳、新近行电极拔除的病人，如出现新发的胸痛、头昏、恶心、烦躁等应高度重视，及时与医师沟通，密切观察，寻找可能的原因。如患者症状进行性加重，出现不明原因的心悸、头昏、气促、冷汗、烦躁、恶心、呕吐、表情淡漠、意识模糊甚至意识丧失、面色苍白、心率增快、血压下降，心脏外缘搏动显著减弱或消失时即可高度怀疑急性心包填塞。虽然超声心动图是诊断心包填塞的金标准，但病情紧急时往往需要在超声检查之前做出诊断。当诊断不能完全肯定、病情又十分严重时，可行诊断性心包穿刺术。一旦高度怀疑急性心包填塞或诊断成立时应将其视为心搏骤停进行抢救。为缩短低血压性脑缺血的时间，可静脉注射小剂量的升压药物。成功抢救急性心包填塞最关键的方法是心包穿刺术，如果积液增加速度较快，心包穿刺不能有效缓解填塞症状时，需及时请外科协助治疗。
4.2.5 其他并发症的处理
其他并发症如周围血管血栓形成、呃逆等在临床中较为少见。老年患者卧床制动虽有发生下肢静脉血栓的风险，但急性心梗病人常规接受抗血小板、抗凝等治疗，发生周围血管血栓的可能性较低。本研究入选病人中无一例发生此类情况。护理人员可给予按摩术侧肢体，嘱患者健侧肢体适度运动等，促进下肢血液循环，预防静脉血栓形成。出现顽固呃逆的患者亦较少见，本研究入选患者中出现1例呃逆患者。出现顽固呃逆一般考虑可能为导管电极插入过深刺激膈肌所致，可遵医嘱给予阿托品等，如无效可考虑通过降低起搏输出电压或重新调整电极位置等方式来改善症
状。
4.3 重视心理、生活护理
心梗患者发病急、病情重、面临死亡威胁以及CCU中陌生的环境都会增加其焦虑。另外，由于电极导管连接临时起搏器放置于体外，随着病人的咳嗽或翻身等动作，会引起伤口疼痛。在入院的急性心梗行临时起搏器植入术的患者中急性期焦虑占80 %，这些恐惧和焦虑心理，使患者心肌缺血及心肌耗氧加重。因此加强与患者本人的沟通，使其能够以较放松的心态休息尤为重要。护理人员应协助病人更换体位，多与病人交流，分散其注意力。卧床期间保持床单、被褥、皮肤清洁，协助病人床上大小便，注意观察进食及排便情况。临时起搏器安置术后患者需取强迫卧位，生理和心理上常难以接受，传统的护理有时难以满足患者的需求，在护理中可尝试应用感受服务。换位思考病人的疾苦、切身体会病人的处境，可以更好的提高护理效果。
参考文献
[1] 陈丽萍，袁晓丹，靳娟.临时起搏器保护下急性心肌梗死患者支架植入的护理[J].护士进修杂志，2009，24(3):249-250.
[2] 艾灵秀，刘红梅，周蕾.临时起搏器置入术患者的护理体会[J].中外医疗，2008，27(33):105-105.
[3] 李桂芬，赵筱黎.临时起搏器安置术并发症护理干预[J].山东医药，2008，48(27):151-151.
[4] 黄伟，黄岚，徐荣良.临时起搏器拔除术后引起心包压塞2例[J].临床军医杂志，2008，36(5):845-845.