作者：金朝辉 王春江 龚向峰 段力军
【关键词】 腰椎滑脱症 外科治疗 研究及进展
腰椎滑脱症(Spondylolisthesis)是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生的病理过程。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂，可由多种原因引起，腰椎滑脱的分类方法有多种，其中1976年Wiltse-Newman-Macnab的分类法应用最广泛，将滑脱分为5型：发育不良型、峡部裂型、退变型、创伤型和病理型。但由于未明确阐明病因，也未包括逐渐增多的医源性滑脱，近年有被意大利学者Marchetti和Bartolozzi提出(1994年)并完善的分类法取代的趋势。目前，临床中以峡部裂性和退变性滑脱最为常见。随着我国经济社会快速发展，人们对健康生活质量的要求不断提高，加之人口老龄化进程的加快，腰椎滑脱症的发病率日趋增多。对于因临床症状严重影响生活质量的患者，手术治疗方案的选择成为主要考虑的问题之一，其需要结合相关的影像学检查、患者的具体病情、外科医生的经验来制定，但在大多数情况下，需手术患者行减压融合加内固定往往是最佳的选择。近年来，随着新材料与械器的发展与应用，腰椎滑脱症手术不断改进，手术效果不断提高，现综述如下。
1 治疗原则
腰椎滑脱症的治疗包括非手术治疗和手术治疗。轻度滑脱，无明显不稳定症状者，可采取非手术治疗。如滑脱较重或逐渐加重，症状明显，经严格非手术治疗无效者需行手术治疗。手术的原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术治疗的目的是解除病人症状，确保脊柱稳定，利于神经功能恢复。滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的[1]。对有腰痛症状的腰椎滑脱者一定要明确疼痛的部位和性质，判断其与腰椎滑脱是否有关。可先进行对症治疗，非手术治疗无效时再考虑手术治疗。手术指征为： (1)无或有症状，滑脱大于50 %，处于生长发育期的青少年;(2)进行性滑脱者:(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者;(4)非手术治疗不能缓解疼痛者; (5)下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。
2 外科治疗研究动态
2.1 非手术治疗
非手术治疗的主要目的是稳定患椎及缓解或消除疼痛。适用于病史短、症状轻、低度滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。方法包括卧床休息，药物治疗(非类固醇抗炎药，肌注降钙素，激素封闭治疗等)，理疗，腰背肌锻炼、腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重。
2.2 手术方法选择的相关问题
2.2.1 固定的类型和范围
当退变性腰椎滑脱合并椎管狭窄需要内固定时，多数患者行单纯后路椎弓根螺钉固定即可获得牢固融合。存在退变滑脱和多节段椎管狭窄的情况时，对引起症状的狭窄节段应行减压，但仅固定融合滑脱不稳的节段，没有必要对所有节段进行融合。矫正Ⅱ°以上滑脱或明显后凸畸形需恢复脊柱前凸时，不宜单纯采用后路椎弓根钉固定，在这种情况下如果没有椎间支撑，椎弓根螺钉将承受过多的应力，易发生内固定物疲劳断裂，可行后路椎间融合术(PLIF)或前路椎间融合术(ALIF)。另一种椎体间融合的方法是将融合扩大到远端一个节段。例如通过椎弓根螺钉从L4到S1固定，从而矫正滑脱或矫正L4-5的滑脱角。
2.2.2 复位、内固定及植骨
对于Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脱症，许多学者主张原位固定融合，不强求复位。但也有专家认为应尽可能复位，使腰椎处于接近正常的解剖状态，除可以防止滑脱进展外，还有利于减少相邻的椎间盘的退变，消除疼痛因素，另外椎体复位可使椎体间解剖关系正常，对于不超过Ⅱ°的滑脱，进行椎弓根钉固定外，是否增加椎间融合器，即PLIF手术。 Fischgrund等[2]和Madan等[3]的临床研究认为，腰椎滑脱进行PLF手术 (后外侧融合)，增加椎间融合器并不能改善临床效果，只是对椎间隙的变化、植骨融合状况、复位校正丢失有好处。但Zdeblick[4]认为，腰椎椎弓根系统的后外侧固定也有较高的融合率。一些学者认为原位融合疗效良好，复位并不需要，相反复位会带来很多并发症。更多的学者认为原位融合后腰椎滑脱仍有进展，可能假关节形成、活动节段的丢失、神经功能缺失以及残存畸形等，且减压可加重脊柱不稳，主张在充分减压的基础上复位、椎间植骨或Cage融合、椎弓根固定。一般认为应尽量整复腰椎滑脱，但无须强求，减压和骨性融合比整复更重要。
2.2.3 关于减压
彻底减压是腰椎滑脱症治疗的关键。无论是峡部裂性滑脱还是退行性滑脱，腰椎滑脱的主要原因是脊柱不稳。手术治疗的目的不仅仅追求椎体复位，更主要的是做到彻底减压，否则椎体复位后患者症状会加重或出现新的卡压症状。甚至有报道指出，除切除椎板、增厚的黄韧带及增生的瘢痕组织，扩大侧隐窝和神经根管外，还应行神经根鞘膜切开以达到彻底减压的目的[5-6]。
2.2.4 融合方式的选择
腰椎滑脱症经彻底减压和滑脱复位内固定后，症状得到缓解，脊柱获得了即时的稳定性。但是，这种稳定性必须靠脊柱融合来保持，否则，在各种应力的作用下，可能出现螺丝钉松动、断钉或断棒等情况，已获得的椎体复位又将丢失。腰椎融合手术主要包括PLF和椎体间融合术，后者又可分为 PLIF、ALIF、经椎间孔椎间融合术(TLIF)等。临床上还经常采用椎问融合与后外侧融合结合的方法，称为CF (360°融合术)。多数人认为在有条件的情况下尽量行椎间融合，尽可能复位，达到生理力线。近年来，后路椎体间融合加后侧或后外侧植骨融合，形成360°环状融合，这一观念为一些学者推崇[7]。但临床上关于这些融合方式一直存在不同意见，争议的焦点主要在于椎间融合与后外侧融合的应用选择[8]。虽然理论研究发现椎间融合有诸多优越性，但在临床实践中关于这些优势的确切例证并不多。也有学者认为，PLIF手术技术要求较高，手术损伤更大，并且延长了手术时间，出血量也较多，并且有增加损伤硬脊膜和神经根的可能，这些使PLIF手术并发症比传统的PLF明显增多，影响手术效果[9]。因此对于两种术式的优劣一直存在争议[10-13]。不同学者得到的结果不同，争论一直存在。腰椎椎间融合手术与腰椎后外侧融合手术相比虽然具有诸多理论上的优势，但日前的临床研究结果还不能得出一致的结论。两种手术临床疗效相比较，虽然未能得到椎间融合优于后外侧融合的明确结论，但也极少有报道后外侧融合优于椎间融合[14]。目前多采用多种方式联合治疗，如PLF+内固定、PLIF或TLIF[15]+ PLF +内固定、ALIF或前后路减压+内固定+后外侧植骨融合。
2.2.5 术后邻近节段退变
腰椎滑脱内固定融合术后邻近节段退变是一种常见的中、远期并发症。术后远期融合相邻节段退行性变加速[16， 17]。国内外文献均报告此现象，一般认为是由于脊柱活动应力转移、集中所造成，但确切的发病机制目前尚未完全明了，多数学者认为椎体融合以后相邻椎体生物力学的变化是导致本病的最重要原因[18]，有学者认为融合范围越广越容易引起邻近节段的退变[19]。目前国内外学术界尚无特效应对措施。主要有赖术后注意腰围保护，避免腰部过度活动以及加强腰脊肌力练习，以增强对脊柱的支持力量。脊柱内固定从早期长节段固定到其后的短节段固定及近年来出现的节段内固定，反映出固定节段逐渐变少的趋势。目前，多数学者主张在条件允许的情况下，尽可能少地固定融合脊柱节段。
3 固定与融合材料研究现状与趋势
脊柱滑脱的手术治疗至今仍是脊柱外科医生争论最多的问题之一，争论焦点在具体的术式选择与内固定及融合材料选择上。椎弓根螺钉内固定系统是目前脊柱外科技术最常用的内固定方法，但与之有关的常见并发症如螺钉的松动、脱出、断裂导致固定失败，假关节形成等屡有报道。随着人口老龄化，这类问题会更加突出。加强和维持椎弓根螺钉系统稳定性是目前研究较多的课题。如膨胀式螺钉，可灌注椎弓根螺钉等。
最近10年，欧洲和远东地区在临床实践中尝试使用没有融合的动力学稳定。动力学稳定装置也称软稳定装置，其作用机制是限制异常的运动。1991年，Graf[20]介绍了一种跨越运动节段连接椎弓根钉的一对涤纶韧带，它是目前最常使用的软稳定装置[21-22]。近年，美国Zimmer推出了一种连接椎弓根钉的围绕韧带的半刚性圆柱结构。
椎间融合材料早期取自体骨，但存在供骨处的疼痛、畸形、出血等问题，骨块植入椎体间后可发生植骨块的移位、椎间隙塌陷、融合以前植骨块被吸收等问题，推动了椎体间融合器(Cage)的产生，形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形、盒形，材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK(聚醚醚酮)。但Cage属界面固定，本身无融合作用，且骨与融合器界面间存在微动，导致局部纤维组织形成过多，妨碍骨长入。Kim [23]、Hasegawa等 [24]研究结果证实这一观点。而钛合金材料的Cage因为弹性模量过高，易致应力集中、椎体切割、Cage下陷。碳素纤维Cage弹性模量接近于椎体，但其中间代谢、降解产物对机体的影响尚不清楚，可吸收材料存在强度不足，降解时间难以掌握等问题。近年Spacer开始用在椎间融合，其作用是支撑椎间隙，留更多位置植松质骨，还出现了HA涂层的Spacer，能诱导骨生长，不需要植骨。
另外，初步的临床研究表明，BMP(骨形成蛋白)可提高融合率，没有增加并发症率，但尚缺乏前瞻性的随机对照研究的最终结果，而且费用过高限制了它的使用[25]。
总之，腰椎滑脱症患者的手术治疗方法应该根据患者的年龄、对生活质量的需求、滑脱及椎管狭窄的程度、经济状况等综合因素进行选择，取得良好手术结果的关键在于掌握适应证，选择性地应用内固定，确定正确的术式和降低手术并发症，并且合理控制医疗费用，这些仍是有待继续深入研究的课题。随着对疾病的进一步认识，更好的材料与器械的出现，腰椎滑脱的外科手术治疗将更加微创、临床满意度及远期效果不断提高。
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