【摘要】 目的：探讨运动试验所诱发的室性心律失常在冠心病诊断中的价值。方法：对2006年7月至2009年6月运动试验阳性患者中选取发生室性心律失常者117例进行总结分析，将其分为两组，A组65例为室性心律失常伴缺血性ST-T改变，B组52例仅有室性心律失常不伴有缺血性ST-T改变，并与冠状动脉造影结果进行对比分析。结果：A组65例经冠造明显狭窄53例，占81.5 %;B组52例经冠造明显狭窄19例，占36.5 %，两组差异有统计学意义(P&<0.05)。且A组患者总体运动时间短、级数低，发生高级别性室性心律失常者居多，患者多伴有胸痛、胸闷等自觉症状。结论：运动试验所诱发的高级别性室性心律失常伴缺血性ST-T改变者，诊断冠心病的价值明显优于仅有室性心律失常者，前者阳性率和准确性高，属运动试验强阳性，可显著提高冠心病的确诊率，亦为运动试验高危人群，更易发生心脏事件。
【关键词】 平板运动试验;室性心律失常;冠状动脉造影;冠心病
平板运动试验以其简便、快捷、无创而又重复性好等优点，得到广泛应用，已成为临床辅助诊断冠心病的重要手段。平板运动试验阳性标准以出现缺血性ST-T改变为主要指标，实践证实，仅凭ST-T改变来诊断冠心病存在一定假阳性。近年来，提倡多因素、多指标综合分析来评定运动试验阳性结果成为共识。本文总结了117例平板运动试验阳性患者所诱发的室性心律失常，并与冠状动脉造影结果进行对比分析，旨在探讨由运动试验诱发的室性心律失常对诊断冠心病的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组117例，男性82例，女性35例，年龄37～66(51±5.0)岁。既往史：高血压22例，高血脂42例，糖尿病12例，烟酒嗜好者22例，均为临床疑诊冠心病。主要症状为胸痛、胸闷、心悸、气短、乏力。首发症状最短2周，最长近3年。排除甲亢、心肌病、心瓣膜病、心包炎、束支阻滞等病史。将其分为两组：A组，室性心律失常伴缺血性ST-T改变者65例，男性50例，女性15例，年龄38～66(52±5.0)岁;B组，仅有室性心律失常不伴有缺血性ST-T改变者52例，男性32例，女性20例，年龄37～61(49±4.0)岁;两组年龄、性别差异均无统计学意义(P&>0.05)。
1.2 方法
平板机为北京美高仪软件有限公司生产的蓝牙式活动平板监测系统，采用Bruce方案行次极量运动试验。目标心率=(190-年龄)×0.90，每级运动时间3 min，连续监测同步12导联心电图及血压，发生心律失常随时记录。每级末、运动终止即刻、1、3、5、7 min均描记12导联心电图，运动结束后观察10 min以上。检查前1周停用影响试验的药物。运动终止目标为：(1)运动中出现典型心绞痛症状;(2)运动中出现严重心律失常;(3)心率达到目标心率;(4)ST-T改变达到诊断标准;(5)运动中患者血压或心率反常变化;(6)患者不能坚持运动。
1.3 阳性判断标准
(1)缺血性ST-T改变：以运动中或运动后ST段呈水平或下斜型压低≥0.1 mV或缓慢上斜型压低≥0.2 mV[1](J点后0.08 s)，持续时间&>2 min;(2)室性心律失常：以运动中或运动后出现Lown分级Ⅱ级以上为阳性判定标准;(3)冠状动脉造影检查：采用Judkins法穿刺右股动脉，选择多体位、多角度进行冠脉造影。以冠脉造影阳性为真阳性，至少1支冠状动脉腔内直径狭窄≥50 %为阳性，&<50%为阴性[2]。
1.4 观察指标
观察运动中、运动结束后室性心律失常发生的性质、类型，出现的数量、时间以及伴发的相应症状情况，分析室性心律失常的特点。
1.5 统计学处理
采用χ2检验，以P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ST-T改变
运动后A组患者心电图出现缺血性ST-T改变显著，均达到阳性判定标准，65例ST段压低幅度为0.15～0.55 mV，平均值0.35 mV，T波呈双相或倒置。B组仅个别患者出现ST段压低≤0.05 mV。
2.2 室性心律失常类型及发生率
A组发生室性心律失常的Lown分级、例数及发生率均高于B组，差异有统计学意义(P&<0.05)。详见表1。表1 两组室性心律失常发生类型及发生率
3 讨论
随着平板运动试验的广泛应用，其对冠心病的辅助诊断作用已被肯定。平板运动试验通过逐级递增速度和坡度，不断提高心率，增加心肌氧耗量，诱使狭窄的冠状动脉发生供氧与需氧失衡而揭示出潜在的心肌缺血。运动诱发心肌缺血，心电图可出现缺血性ST-T改变外，还可诱发各种类型心律失常，近年来，相关报道也渐增多。然而对心律失常的诱发率，各家报道不一，有报道其发生率在38.5 %～8.93 %之间。据统计，由运动诱发的心律失常中，以室性心律失常最常见，约占60 %～70 %，且多发生于运动试验阳性患者，以冠心病患者发生率高[3 ， 4]。本文A、B两组117例，经冠造确诊冠心病72例(61.5 %)，与上述报道基本相符。
本文通过对比分析，发现A、B两组患者，不论是从发生室性心律失常的Lown分级、例数、发生率以及伴发的胸痛、胸闷等典型临床症状A组都明显高于B组，且A组患者运动时间短、级数低。以冠状动脉造影阳性为标准，A组对冠心病的诊断率(81.5 %)显著高于B组。A、B两组均以单支血管病变占多数，后者单支血管病变比例明显高于前者，但A组多支血管病变比例高，3支血管病变比例可高达14例(26.4 %)明显高于B组3例(15.8 %)。以上结果表明，运动试验诱发室性心律失常尤其是高级别性室性心律失常伴缺血性ST-T改变者，诊断冠心病的价值明显优于仅有室性心律失常者，前者阳性率和准确性高，属运动试验强阳性，可显著提高冠心病的确诊率。同时，结果亦提示，运动诱发室性心律失常伴缺血性ST-T改变者，病变范围广、程度重，室性心律失常发生在严重心肌缺血基础之上。此类患者心功差，运动耐量低，为运动试验高危人群，运动早期即可发生严重心律失常而导致心脏事件。本文A组2例，均于运动中止Ⅱ～Ⅲ级时发生室速、室颤，患者出现啊-斯综合征，经积极抢救成功。
有研究指出，部分冠心病患者心电图无缺血性ST-T改变，而以心律失常为首要表现，此类患者以单支血管病变占多数，病变范围窄、程度轻。本文B组52例，经冠造证实仍有19例冠心病(36.5 %)，其中2支、3支病变者10例，故对由运动试验诱发的室性心律失常，即使心电图不伴有缺血性ST-T改变，综合其他因素，也应注意是否有冠心病的存在，不容忽视，以免漏诊。也有研究认为，运动试验中出现的心律失常对冠心病无诊断意义[4 ， 5]。通过本文结果，我们认为，运动试验可以诱发各种心律失常，而由运动试验诱发的高级别性室性心律失常综合其他因素，可以作为冠心病的诊断依据以及判定运动试验阳性标准的一项重要参考指标。
目前，随着冠心病发病率的不断增高，恶性室性心律失常成为导致心源性晕厥或猝死的常见原因，严重威胁着人类生命和健康[6]。实践证实，通过平板运动有利于发现更多的潜在性恶性室性心律失常[7]。正确分析和评估运动试验诱发的室性心律失常，有助于临床诊断冠心病和评价冠脉病变严重程度及其预后，预测和防止心脏事件的发生。
参考文献
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