老年跌倒综合征

　　　　 作者：陈峥 崔德华 张洪林 宋岳涛 王维山 于佳

【关键词】 老年；跌倒

　　跌倒是指突发的、不自主、非随意的体位改变而倒落的状态。世界卫生组织1992年发布的《国际疾病分类（第10版）》（ICD10）将跌倒分类为：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。进入老年期后，由于身体功能减退或疾病等原因，老年人极易发生跌倒，而且往往后果严重。老年跌倒综合征不仅造成了病人和家属的痛苦，还增加了医疗机构和社会的负担，已成为严重妨害老年人健康的公共卫生问题，对现存的医疗保障体系提出了严峻的挑战〔1〕。

　　1 老年人跌倒的发生率
　　
　　老年人跌倒和跌倒所致的损伤在全世界范围内均非常普遍。跌倒者的平均年龄是63.4岁（范围在17～96岁）〔2〕。35%～40%在社区居住的老年人（≥65岁）每年至少跌倒1次；50%在医院或者护理院居住的老年人每年至少跌倒1次，而且其中约50%会反复跌倒〔3，4〕。跌倒发生率随年龄的增加而升高，80岁以上人群达到50%，90岁以上老年人跌倒后造成的功能损伤和残疾最为严重〔5〕。75岁以上女性发生跌倒损伤的概率是男性的2倍〔4〕，但死亡率却是男性高于女性，且随年龄增加而升高〔6〕。应该注意的是，这些数据很可能低估了问题的严重性，因为许多老年人所经历的跌倒事件可能因为漏报的缘故而并未被统计在内。

　　2 老年人跌倒的后果

　　2.1 生理方面

　　跌倒所引起的损伤是老年人群持续性疼痛、功能损害、残疾和死亡的最重要的原因〔7〕。20%的跌倒需要医疗处理，5%造成骨折（如股骨、手臂、肋骨、髋部骨折），5%～10%造成其他严重外伤——包括头部创伤，关节积血、脱位和扭伤，软组织淤伤、撞伤和撕裂等〔8～10〕。跌倒损伤中最严重的是髋骨骨折，致死率最高；髋骨骨折引起最为严重的健康问题和生活质量的下降〔11〕，使50%的老年人无法恢复原有的独立生活和居住状态〔12〕。美国老年医学会指出，意外伤害在老年人死因中列第5位，而老年人意外死亡中的2/3是由跌倒所致：75岁以上老年人意外死亡，70%由跌倒所致；美国疾病控制中心指出，2002年大约有13 000人死于跌倒损伤，其中的60%为75岁以上的老年人
〔7，9，13，14〕。

　　2.2 心理方面

　　对于跌倒、损伤以及跌倒后果（如社会退缩，缺乏独立性和自信心，被送入长期护理机构）的恐惧，会引起严重的抑郁和焦虑〔15〕。25%～55%的老年人惧怕跌倒，其中20%～55%因为恐惧而限制了自己的活动〔16〕。

　　2.3 医疗方面

　　老年人（≥65岁）意外伤害所致入院中，80%由跌倒引起〔17〕。美国老年病学会指出，反复跌倒是老年人入住长期护理机构的主要原因：40%的老年住院病人是因为跌倒受伤而入院，其中50%入院后会被转入长期护理机构。

　　2.4 社会方面

　　跌倒所致的骨折、损伤是造成老年人残疾的重要原因。由于丧失活动能力，老年病人只能待在居所与社会隔绝，不能有效地行使在家庭中和社会中的作用（如作为祖父母，参与地方政治，体育活动等），往往需要来自家人、医护人员的照顾。

　　2.5 卫生经济方面

　　老年人跌倒和髋骨骨折是美国最为严重的公共卫生问题，跌倒给社会造成沉重的经济负担。美国疾病控制中心的报告显示：2000年，美国用于治疗跌倒损伤的费用是190亿美元，其中63%为住院费用，21%为急诊费用，16%为门诊费用；跌倒造成死亡人数为10 300，治疗费用为14.3亿元〔18〕。到2020年美国用于跌倒损伤的医疗开支（包括住院、手术、康复等项目在内），估计将超过320亿美元〔19〕。在英国，1999年老年人跌倒损伤的治疗费用是9.81亿英镑；60～64岁人群，跌倒治疗费用是30万英镑/万人/年，75～79岁人群的治疗费用则增至150万英镑/万人/年〔20〕。在澳大利亚，2001～2002年用于老年人跌倒的医疗开支达到8 640万澳元，预计2021年将达到1.81亿澳元〔21〕。

　　2001年新西兰的一项针对117名80岁以上老年妇女的研究显示，跌倒的医疗费用占全部医疗费用的27%〔22〕。老年人一次跌倒损伤事件的直接医疗护理费用在63～85 984美元之间，平均为6 606美元〔12〕。随着人类预期寿命的延长，老年人所占人口比例的增加，跌倒将对医疗服务体系造成更严重的经济冲击。

　　3 老年人跌倒的危险因素
　　
　　存在400多种危险因素促进跌倒的发生，包括患者内在的因素（如感觉和肌肉骨骼退行性改变），动作的类型，来自环境的需求和风险。1/3的跌倒由环境因素引起，17%的跌倒是步态和平衡问题所致，另有13%与眩晕有关；需要强调的是，大约8%的跌倒没有危险因素〔23〕。跌倒的十大危险因素包括：既往跌倒病史、药物、协调能力、年龄、心理困惑、心理能力改变、物理环境、步行和移动的改变、药物清除障碍和血压升高〔24〕。无危险因素的老年人每年发生跌倒的概率为8%～12%，3个或以上的危险因素存在时，老年人发生跌倒的概率为65%～100%。

　　3.1 内在因素

　　3.1.1 生理因素

　　维持身体的平衡，需要感觉、骨骼肌肉和中枢神经系统协同配合。①老年人视觉、听觉及本位感觉等功能减退（50%以上的老年人存在不同程度的听力下降），不容易看到或者听到有关跌倒的警告信号，传入中枢神经的空间定位信息减少〔25〕。②老化过程中肌肉张力及强度减弱，骨质疏松，关节僵硬、运动范围缩小，导致老年人肢体协调能力下降，身体姿势平衡控制能力降低，行动不灵活。③老年人神经传导减慢枢整合能力削弱，反应时间延长，不能及时有效的发现和规避危险，中枢和周围神经系统的控制能力下降导致平衡功能失调，而使跌倒的危险性明显增加。以上生理因素决定老年人步态的基本特点是：速度减慢，步幅变短，摆动腿抬高的程度降低，行走拖拉不连续，步态不稳，容易跌倒〔26〕。

　　3.1.2 心理因素

　　情绪和自信心也是影响老年人跌倒的重要因素。①许多老年人认为能够生活自理，或者不愿麻烦别人，从而拒绝承认或者忽视了行动缓慢、活动能力下降的衰老事实，对自己的身体状况估计不足，对自己的行动不加限制，在行走时缺乏稳定性而增加了跌倒的危险性。②另一些老年人由于忧虑和恐惧跌倒，限制了自己的活动，长此以往肌肉变得更加虚弱和不稳定，活动能力进一步降低，加剧跌倒的安全隐患。③情绪不稳、注意力不集中、过于匆忙或急于求成，也会导致老年人跌倒的危险性增高。

　　3.1.3 疾病因素

　　老年常见病，如帕金森病、卒中、关节炎、认知障碍、视觉障碍，可能损害维持身体稳定和平衡的能力，大大增加跌倒的风险，高龄病例尤为突出〔25〕。①中枢神经系统疾病，如痴呆、卒中等脑血管事件、帕金森病等锥体外系疾病、不影响认知功能的脑白质疾病，与步态异常有关；血管性或变性病所致的小脑功能障碍以及脊髓病变（如颈椎病）等，往往影响肌张力、反应时间、平衡和协同运动等能力；糖尿病、维生素B12缺乏以及放、化疗均可引起周围神经病变，使老年人的本体感觉、触觉、震动觉等减退，身体协调性和平衡功能受损，跌倒的发生率显著增加。②心血管系统疾病，如高血压、冠心病、体位性低血压（影响大约10%～30%的社区老年人）等，导致大脑缺血缺氧，出现头晕、晕厥、运动感觉障碍，以致跌倒。③其他疾病：老年泌尿系统疾病患者，多伴有尿频、尿急、尿失禁等症状，匆忙去洗手间，以及排尿性晕厥都会增加跌倒的几率；肌肉骨骼系统疾病，如骨折、骨质疏松、关节炎、脊椎病及肌肉功能退化等，造成姿势不稳、耐力差和肢体不协调，增加了跌倒的风险；糖尿病患者由于糖尿病足或低血糖也易引发老年人跌倒；肿瘤等引起全身衰竭、患病后长时间进食减少，可能导致虚弱、贫血、营养缺乏、电解质紊乱或低血糖而发生晕倒或跌倒。

　　3.1.4 药物因素

　　老年人药物代谢动力学改变，机体耐受性降低，对药物的敏感性发生变化，药物不良反应发生率增高。长期服用镇静安眠药物、心血管药物、利尿药等，可导致认知功能损伤、脱水、疲劳或者电解质紊乱，使老年患者出现定向力障碍、共济失调、头晕、体位性低血压等不良反应，加之老年人夜尿次数多、如厕时意识模糊、步态不稳，易造成意外跌倒。多种药物相互作用，或者病情变化时不根据病情需要及时调整药物剂量，都可能增加跌倒风险。

　　3.2 环境因素

　　3.2.1 社区

　　大部分跌倒发生在白天，20%发生在夜间〔27〕。户外环境危险几乎在所有的社区中均存在，2007年世界卫生组织指出55%的跌倒发生在室外。在室内，社区跌倒的50%发生在如厕时，10%发生在上下楼梯时〔28〕。室内不良的环境是导致老年跌倒危险因素〔29〕：室内光线太暗或太强，地毯、壁纸花纹繁杂，令人眼花缭乱，影响老年人的定向力；卫生间、浴室、楼梯没安扶手或设计安装不当，卫生间地面光滑有水，便器不合适，是老年人跌倒的安全隐患；室内地面光滑、不平整、多阻碍，摆放位置突然变换或放置不稳固，易造成病人滑倒或绊倒（跌倒25%以上为滑倒），跌倒所致的髋骨骨折有66%发生在湿滑的地面〔30〕；居住环境突然变化，如搬家、换房，均可能导致老年人对外界环境的判断失误而发生跌倒；老年人提重物或者大体积物体、取物姿势不当、活动时动作过快或鞋袜过大造成老年人步态不稳导致跌倒〔29〕。社区老年人，暴露于一个及以下或者4个及以上危险因素时，发生跌倒的概率分别为27%和78%〔31〕。

　　3.2.2 医院

　　病房内声光等感应信号装置不完备，照明不良；地面，防滑度不好，卫生间、开水间地面潮湿;病床单元周围、走廊、通道有障碍物，走廊、卫生间无扶手；病床的高低、大小不适宜，夜间入睡后未及时拉起护栏，床旁椅过低，床脚刹车未及时固定，呼唤器不易触及，各种康复器材放置不当；病员服及鞋子不合适等，都可能引起跌倒。

　　3.3 管理因素

　　医疗、护理人员对老年专科知识掌握不够，护理管理经验缺乏，对患者的危险度掌握不清楚，对发生危险的预见性低，不能及时发现病情变化；责任心不强，对跌倒风险的安全防范意识淡薄，对住院患者宣教和指导不到位；照顾者夜间逐渐放松对老年病人的照顾不能及时发现和满足需要帮助的患者；老年人活动不便、突然改变体位时往往出现头晕等症状，此时若陪护人不在场或协助患者活动时保护不当，易造成老年患者跌倒。
　
　　4 跌倒风险评估
　　
　　国际疾病标准编码(ICD10)中的跌倒倾向（编码为R29.6），包括年老或者其他不明健康问题引起的跌倒倾向，不包括意外（X59.）、行走困难（R26.2）、头昏和眩晕（R42）、跌倒所致外伤（W00W19），晕厥和虚脱（R55）以及其他疾病所致的跌倒。所有老年人均应进行跌倒风险评估，尤其是反复跌倒者。美国老年病学会的临床指南，建议医生每年向所护理的老年人询问跌倒情况以及对跌倒的恐惧，通过一项简单测试快速筛查出具有跌倒风险的老年人，并提出干预策略。临床上常用的快速测试平衡和步态的方法包括：功能前伸测试（the functional reach test，FRT)、单腿站立测试（the oneleg stance test，OLST）、定时起立走测试（timed get up and go test，TUG）、绩效导向活动性评估的平衡测试部分等。2006年美国老年病学提出新的指导方针，临床医生的筛查内容进一步拓展，包括：①反复跌倒，②行走和平衡困难，③害怕跌倒，④伴有急性跌倒。任何以上状况的存在，提示病人需要进行全面的评估。

　　4.1 既往病史

　　评估跌倒的第一步应该是仔细的询问病史。（1）充分关注跌倒事件之前和之后的时段发生了什么：是否意识丧失、绊倒、头晕眼花、心悸、站起是否有困难。（2）仔细回顾主要的危险因素，病人是否患病帕金森病、卒中、心脏病、痴呆、严重的骨关节病等；还要回顾所有处方药和替代药物治疗情况，有否改变或者调整用药，尤其要注意的是血管扩张药，利尿药和镇静安眠药；确定病人是否曾使用过辅助设施（美国老年病学会指出，辅助设施使用不当增加跌倒风险）。（3）询问视觉和酒精使用情况，对于全面了解跌倒的原因也是有必要的。

　　4.2 体格检查

　　最重要的体格检查是步态、平衡和四头肌力量。起立走测试，可以很快并且方便的检测步态和力量，病人通常被要求从座位上不借助手的力量而起立（依靠四头肌的力量），行走10步，转身，回到原位坐下〔32〕。观察步态时，注意有否起步犹豫，宽基步态，双臂外展现象，行走路线是否发生偏移，以及脚跟是否离地。这一测试通常要定时，不同的时间切分具有不同的提示意义，有助于发现跌倒的主要和多重原因，制定出个体化的、改善步态和力量的治疗方案。多种方法可以测试平衡，如让病人采用三种姿势，每种持续10 s：先是双脚并拢，然后是双脚半开一前一后，最后是双脚一前一后。其他的平衡测试涉及绩效导向的任务，包括捡起地面上的硬币，两脚并拢时抵御轻推的能力等。更为全面的平衡检测是绩效导向的活动能力评估，包括测量坐平衡和站平衡，抵御胸部轻推的能力，伸手、弯腰、伸腰能力。另一项采用的测试是“功能性前伸”测试，可以衡量支撑的神经肌肉基础（包括平衡和四头肌力量），需使用一个码尺，至于肩峰等高处，患者伸出手尽量向前方，而不跌倒或者向前迈步。体格检查的其他内容还包括：直立时的生命指征，视力，心脏和神经检查等，另外要注意有无神经病足、关节炎等。

　　4.3 实验室检查

　　目前认为实验室检查对于评估跌倒没有太大用途，尤其是那些跌倒事件发生在很久以前的病人。然而，当病史或者体格检查提示有潜在跌倒原因时，建议应进行彻底的实验室检查。

　　5 结论与展望
　　
　　由于官能退化、慢性疾病、环境危险因素的交互作用，老年人容易发生跌倒。作为严重影响老年人的生命和生活质量的老年综合征，跌倒应引起全社会的广泛重视：①应强化老年人对跌倒的认识并采取有效的自我保护措施，这是预防跌倒发生的最有效保障；②医护人员应该更加细致、全面、动态地评估和监测老年人的跌倒风险，建议或采取有效、必要的措施来预防跌倒。跌倒的防护是较为复杂的医学分支，需要多层次的干预，强调多学科专家团队的协作，包括内科医生，风湿病学家，整形外科医生，神经科医生，康复专家和心理学家，进行老年跌倒的整合管理。

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