长期吸烟对人时间肺活量及呼气峰流量影响的Meta分析

　　作者：刘丹 王玲玲 刘硕 何晓雨 王群 张怡冰 马列 邹博 闻德亮 王笑歌

【摘要】 目的 从循证医学的角度系统评价长期吸烟对时间肺活量(FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF)及呼气峰流量(PEF)的影响。方法 采用计算机检索(CBN)中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统、美国国立图书馆PUBMED检索系统关于吸烟对肺功能影响的论文，并辅以手工检索和其他检索，对纳入文献进行方法评价，经计算机Meta分析专用软件Review Manager 5.0对国内外1976～2009年间累计涉及11 015人的33篇关于吸烟对肺功能影响的文献研究进行Meta分析。结果 共纳入33个研究(11 015人)，分别对FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF，PEF计算MD及95%CI，依影响因素大小顺序排序： FEV1/FVC -6.05(-6.23，-5.86)，PEF -1.08(-1.13，-1.02)，MMEF -0.89(-0.92，-0.86)，FVC -0.41(-0.44，-0.38)，FEV1 -0.09(-0.10，-0.08)。结论 长期吸烟对于FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF及PEF均有显著影响，尤以FEV1/FVC 为著;吸烟是肺功能下降的一个重要危险因素。

【关键词】 时间肺活量;呼气峰流量;吸烟;Meta分析

　　【Abstract】 Objective To systematically evaluate the effects of longterm smoking on timed vital capacity (including FVC， FEV1，FEV1/FVC，MMEF) and peak expiratory flow(PEF) from the perspective of evidencebased medicine. Methods By using computerized research (CBN) from CNKI， Wan fang data， Pub med of National Library for the papers of the effect of smoking on lung function and supplemented by manual research and others， 33 studies on the effects of smoking on lung function were evaluated and analyzed by metaanalysis (revman 5.0)， which involved 11 015 person from 1976 to 2009 all over the world. Results MD and 95% CI of FVC， FEV1， FEV1/FVC， MMEF， and PEF were calculated respectively， and put them in order according to the value. The results were that FEV1/FVC -6.05〔-6.23，-5.86〕，PEF -1.08〔-1.13，-1.02〕，MMEF -0.89〔-0.92，-0.86〕，FVC -0.41〔-0.44，-0.38〕，FEV1 -0.09〔-0.10，-0.08〕. Conclusions There is an obvious effect of longterm smoking on timed vital capacity (including FVC， FEV1， FEV1/FVC， and MMEF) and PEF， especially on FEV1/FVC. Smoking is one of the most important risk factors of lung function decline.

　　【Key words】 Timed vital capacity; Peak expiratory flow; Smoking; Meta analysis

　　有文献报道：烟草烟雾首先损害呼吸系统，吸烟组通气功能障碍的发病率明显高于非吸烟组，并且吸烟组大部分为阻塞性通气功能障碍〔1〕，提示长期大量吸烟导致气流阻塞是通气功能障碍的主要原因。吸烟者在尚无临床症状时，其肺通气功能〔包括时间肺活量及呼气峰流量(PEF)〕已明显降低，尤其以小气道功能受损最严重。本文通过复习国内外1976～2009年间的33篇文献并进行定量分析，从循证医学的角度探讨吸烟对时间肺活量的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 文献检索 采用计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)，高级检索，总目录全选，限定时间段为1976～2009年，以(关键词=吸烟) AND (关键词=肺功能)为条件检索出文献79篇，进一步阅读全文，下载符合纳入标准的文献7篇;检索万方数据资源系统，检索策略为“(关键词=吸烟) AND (关键词=肺功能)”，检索出文献52篇，阅读全文，下载符合纳入标准并且与在CNKI下载的7篇文献不重复的文献，共8篇;检索美国国立图书馆PUBMED检索系统，检索策略为“吸烟与肺功能，smok* and lung function”，检索出文献10 679篇，阅读摘要，下载符合纳入标准的文献10篇;除此之外，运用文献追溯的方法，对相关文献的

参考文献

进行搜索，下载符合纳入标准的文献8篇。

　　1.2 纳入标准 ①发表时间为1976年～2009年，探讨关于吸烟与成年人肺功能关系的文献;②独立的病例对照研究;③有研究开展或发表的年限;④对样本大小有明确规定;⑤提供原始数据的x±s，或可以进一步计算得到x±s的文献;⑥长期吸烟定义为:每日吸烟20支，吸烟史大于10年或具有相等的吸烟指数(每日吸烟支数×吸烟年限);⑦研究对象为成年人肺功能;⑧对重复报告、肺功能以变化率表示、信息不完整而无法利用的文献予以剔除。

　　1.3 质量评价 ①是否报告了抽样方法和质量控制方法;②是否进行应答人群和无应答人群基本特征的比较;③统计方法是否正确;④是否采用了多因素回归分析。

　　1.4 数据录入 录入文献发表时间;调查地点和时间;调查对象的人数、年龄范围、性别(男、女);吸烟组和对照组(不吸烟组)的用力肺活量(FVC)，1秒钟用力吸气容积(FEV1)，FEV1/FVC，最大呼气中期流速(MMEF)，PEF的x±s。

　　1.5 统计学方法 选取视野灰度(MD)值为衡量危险因素的指标。对各文献结果效应量进行异质性检验，χ2检验结果若拒绝H0，用随机效应模型做加权合并;反之，用固定效应模型做加权合并。固定效应模型采用方差倒数法，随机效应模型采用随机效应模型(DL)法，具体运算采用计算机数据分析专用软件Review Manager 5.0统计软件。

　　1.6 发表性偏倚的识别 绘制漏斗图〔2〕，由Renew Manager 5.0生成，以MD为横坐标，并采用自然对数刻度，MD自然对数的标准误为纵坐标，从上向下依次增大。漏斗图对称说明发表性偏倚得到有效控制。

　　2 结 果

　　2.1 研究资料的基本情况 33篇文献研究地点分布广泛，包括国内文献23篇、国外文献10篇，累计调查11 015人，见表1。

　　2.2 吸烟对FVC的影响 纳入文献17篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计2 208例，不吸烟组共计2 039例，所有文献均报告阳性结果。

　　2.2.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=645.40，P&<0.000 01，可以认为研究结果存在明显的异质性，遂合并分析采用随机效应模型。见图1。

　　2.2.2 吸烟对FVC影响的Meta分析 结果显示，吸烟对FEV1有明显的影响，合并计算的MD值为-0.41(-0.44，-0.38)，总体效应检验，Z=26.52，P&<0.000 01。见图1。

　　2.2.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%可信区间(CI)内，说明发表性偏倚得到了基本控制。见图1。

　　2.3 吸烟对FEV1的影响 纳入文献有20篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计3 367例，不吸烟组共计4 329例，所有文献均报告阳性结果。

　　2.3.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验，χ2=1 247.77，P&<0.000 01，可以认为研究结果存在明显的异质性，遂合并分析采用随机效应模型。见图2。

　　2.3.2 吸烟对FEV1影响的Meta分析 吸烟对FEV1有明显的影响，合并计算的MD值为-0.09(-0.10，-0.08)，总体效应检验，Z=14.86，P&<0.000 01。见图2。表1 吸烟与肺通气功能研究文献的基本情况

　　2.3.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图2。

　　2.4 吸烟对FEV1/FVC的影响 纳入文献有24篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计3 409例，不吸烟组共计2 442例，所有文献均报告阳性结果。

　　2.4.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=3 756.12，P&<0.000 01，可以认为研究结果存在明显的异质性，遂合并分析采用随机效应模型。见图3。

　　2.4.2 吸烟对FEV1/FVC影响的Meta分析 吸烟对FEV1/FVC有明显的影响，合并计算的MD值为-6.05(-6.23，-5.86)，总体效应检验，Z=65.42，P&<0.000 01。见图3。

　　2.4.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图3。

　　2.5 吸烟对MMEF的影响 纳入文献有12篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计1 331例，不吸烟组共计1 247例，所有文献均报告阳性结果。

　　2.5.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=610.24，P&<0.000 01，可以认为研究结果存在明显的异质性，遂合并分析采用随机效应模型。见图4。图1 吸烟对FVC影响资料的Meta分析森林图及漏斗图图2 吸烟对FEV1影响资料的Meta分析森林图及漏斗图　图3 吸烟对FEV1/FVC影响资料的Meta分析森林图及漏斗图2.5.2 吸烟对MMEF影响的Meta分析 吸烟对MMEF有明显的影响，合并计算的MD值为-0.89(-0.92，-0.86)，总体效应检验，Z=51.46， P&<0.000 01。见图4。

　　2.5.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图4。

　　2.6 吸烟对PEF的影响 纳入文献有9篇，每篇均提供吸烟组和不吸烟组原始数据，吸烟组共计1 188例，不吸烟组共计1 116例，所有文献均报告阳性结果。

　　2.6.1 各独立研究结果的异质性检验 针对吸烟这一因素，经异质性检验显示，χ2=196.40，P&<0.000 01，可以认为研究结果存在明显的异质性，遂合并分析采用随机效应模型。见图5。

　　2.6.2 吸烟对PEF影响的Meta分析 吸烟对PEF有明显的影响，合并计算的MD值为-1.08(-1.13，-1.02)，总体效应检验，Z=38.27，P&<0.000 01。见图5。

　　2.6.3 发表性偏倚的识别 漏斗图基本对称，大部分资料对应的点位于95%CI，说明发表性偏倚得到基本控制。见图5。图4 吸烟对MMEF影响资料的Meta分析森林图及漏斗图　图5 吸烟对PEF影响资料的Meta分析森林图及漏斗图

　　3 讨 论

　　烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一。在世界范围内，每年约540万人死于烟草相关疾病，如不加以严格控制，未来30年这个数据将上升至800多万。1990年国内研究资料显示：吸烟致死率约占中国男性总死亡率的12%，预计在2030年将上升为33%〔3〕。

　　烟草的烟雾中一些有害物质如丙烯醛、氰氢酸、甲醛等纤毛毒性物质能够抑制呼吸道上皮细胞纤毛的运动、破坏上皮细胞，使纤毛脱落、细胞坏死〔4〕，导致急、慢性气管炎症，使气道阻力增加。有学者给被动吸烟小鼠做实验，在扫描电镜下，发现气管及支气管柱状纤毛上皮细胞于实验早期就出现脱落、零乱、倒伏，后期则变短细和杂乱，且上述病变随实验时间延长而加重〔5〕。有研究报道白三烯能够引起显著的支气管收缩，通过对一些健康志愿者的外周静脉血的白三烯及血浆补体C3a和C5a的水平进行测量，发现吸烟后三者水平明显提高，提示补体激活引起白三烯释放，引起细支气管收缩〔6〕。气道阻力增加，在肺功能方面，表现为FEV1、FEV1/FVC、MMEF降低。杨浩洁等人通过对50例吸烟者的肺功能检测得出，吸烟可造成气道损害，继之导致阻塞性通气功能障碍，严重者可引起肺部弥散功能障碍，影响肺脏的气体交换功能。周永升等(见表1中文献12)的研究表明，吸烟者在没有出现呼吸道症状时，其肺功能指标在正常情况下，小气道功能已受损，表现为FEV1、FEV1/FVC、MMEF等指标明显下降。本组研究资料分析显示：吸烟对于FVC，FEV1，FEV1/FVC，MMEF，PEF均有显著影响(P&<0.01)，但对于FEV1/FVC的影响最为显著，提示在今后的工作中，观察FEV1/FVC更有意义。这与杨锡钦等人的研究(见表1中文献17，26，31)结论相同。本文系统评价了1976～2009年间国内外33篇吸烟对肺功能影响的研究，研究地点包括欧美和亚洲等国家，具有一定的代表性。

参考文献

　1 杨浩洁，王利华.50例吸烟者肺功能分析〔J〕.安徽中医学院学报 2001;20(6)：578.

　　2 Light RJ，Pillemer DB.Quantitative prince dmts.In Summing up：the science of reviewing research〔M〕. Cambridge：Harvard University Press，1984：50103.

　　3 纽式如，扬功焕，陈铮鸣，等.中国正面临日益严重的烟草危害(二);死亡率前瞻性研究结果〔J〕.英国医学杂志(中文版)，1999;2(1)：279.

　　4 Koop CE，Luoto J.The health consequences of smoking：cancer a report of the surgen general〔J〕.Public Health Rep，1982;23741.

　　5 张大鹏，胡隆大，李 桦.实验性被动吸烟小鼠的呼吸道病理形态学观察〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1987;10(4)：224.

　　6 张致一.吸烟引起支气管缩窄的可能机制〔J〕.环境与健康杂志，1990;7(4)：184.