【关键词】 颈动脉 中膜 厚度 脉搏波传导速度 踝臂指数 冠状动脉硬化
血管性疾病已日益成为威胁人类健康的严重问题。心脑血管疾病是导致发病与死亡的主要原因，以动脉粥样硬化和动脉硬化为典型特征的动脉血管结构与功能病变是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病理学基础，其发展是一个漫长的过程。心脑血管疾病发病率高，隐蔽性强;病程长，十几年、几十年;死亡率高;医疗费用高。经大量实验研究，关键是动脉硬化的早期检测、早干预、早期治疗，因此对动脉结构和功能改变评价方法及其预后意义的研究成为当今心血管学术界关注的热点[1]。近年来，血管病变的检测技术迅速发展，比较成熟的技术包括颈动脉内中膜厚度、脉搏波传导速度、踝臂指数等。本文就其研究进展做一综述，以探讨近年来的研究成果与共识。
1 颈动脉内中膜厚度
1.1 颈动脉内中膜厚度 (Intima-media thickness，IMT) IMT是指颈动脉内膜和中膜平滑肌层的厚度。近来研究表明血管壁内膜增厚是动脉硬化的早期标志，颈动脉内中膜是最早受累的部位[2]。外周血管动脉硬化是全身血管硬化的一部分，因此IMT的检测是对心脑血管硬化早期预测的一种非侵入性、简便、有效的方法[3]。
1.2 IMT测定方法 采用彩色多普勒超声显像仪， 7.5～10.0 MHz高分辨率探头。受检者取仰卧位，去枕平卧，双臂置于身体两侧，头颈部尽量仰伸使颈部充分显露，头转向被检侧的对侧。连接肢体导联心电监测，同步实时监测肢体导联心电图。受测者仰卧位，纵向探查颈总动脉，在左室舒张末期固定颈动脉窦以下 1 mm处的图像 ，每侧测试3个心动周期，颈总动脉后壁表现为由相对较低回声分隔的2条平行亮线，取其间垂直距离计算左右两侧颈动脉测量的6次检测平均值即为颈动脉IMT。并依次探查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉有无斑块，斑块面积及钙化，以及斑块的数量。
1.3 IMT的意义 颈动脉 IMT增厚是非侵害性的早期动脉硬化的标志，而斑块形成则可反映动脉粥样硬化的程度，斑块面积相对斑块厚度(如IMT)而言是动脉粥样硬化进展的更为敏感的标志物[4]。已证实超声检测的 IMT与组织病理检查有很好的一致性[5]。 IMT的正常值≤0.85 mm，IMT&>1.5 mm为粥样斑块形成，并根据斑块性质分为软斑、硬斑、混合性斑块。如果颈动脉多处检出斑块、斑块面积&>15 mm2，则对冠脉存在粥样硬化性狭窄有极大的预测价值;大面积的钙化斑往往提示冠脉病变可能累计2支以上的血管，若斑块面积&<15 mm2，冠状动脉可能不存在病变或病变较轻[6];IMT与心脑血管疾病发病率有密切关系，许多流行病学调查和大规模临床试验均提示颈动脉 IMT及颈动脉斑块数量及面积可预测冠状动脉病变程度、心脑血管事件和病死率[7-8]。
Holaj等[9]研究提示颈动脉 IMT与冠脉病变支数显著正相关，并对冠心病有较好的预测能力。另外有研究表明斑块面积与冠心病的关系更为密切，斑块面积相对斑块厚度(如IMT)而言是动脉粥样硬化进展的更为敏感的标志物[10]。 Salonen等[11]研究表明，与无动脉硬化者比较，颈动脉粥样硬化患者发生急性心肌梗死的危险增加3倍;颈动脉IMT每增加0.1 mm，急性心肌梗死的危险就增加 11 %。颈动脉超声尚能发现不稳定的透声斑块，对识别卒中的极高危患者并进行早期干预具有重要意义。另有学者研究发现，尽管颈动脉IMT与冠状动脉粥样硬化程度及严重性存在相关性，但是亦有研究表明二者相关程度较弱[12]。导致这种弱的相关性的可能原因有：动脉粥样硬化的进展扩散尽管能够导致临床事件的发生，但并不一定导致管腔狭窄，狭窄只是动脉粥样硬化进展的一个晚期表现。目前认为导致临床事件更为常见的原因是粥样斑块的特点而不是斑块所致的狭窄程度。已知IMT增厚与粥样斑块形成是两个不同的病理过程。随访评估干预治疗效果颈动脉超声与冠状动脉造影比较，具有无创、价廉、可重复、测量可靠等特点，尤其适用于动态观察动脉粥样硬化的进展与消退[13-14]。
1.4 IMT局限性 虽然IMT作为冠状动脉粥样硬化的代表性标志物被广泛应用，但是该指标亦存在问题。动脉粥样硬化是一种局部现象，主要病变存在于内膜，而IMT则假设动脉粥样硬化沿血管长轴均匀分布，并主要反映中膜的变化。在常规测量IMT作为一诊断工具应用于一级预防心血管危险因素分层及治疗措施的决定前，测量方法的标准化有待实现[15]。另外，在制定IMT正常值时尚应考虑：(1)超声探头的频率;(2)与IMT相对应的血管直径[16];(3)增加的临床危险性等。
2 脉搏波传导速度
2.1 脉搏波传导速度(Pulse wave velocity， PWV) PWV是一个较为灵敏的评价动脉弹性的指标，早期主要运用于血管生理学方面的研究。由于现代计算机技术在医学应用的飞跃发展，给这一检测方法新的生命力。心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管传导。通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离，可以计算出PWV。PWV虽受年龄、血等因素影响，但在僵硬度增加的动脉，其PWV必然加快。因此，PWV被认为是能准确反映动脉粥样硬化程度的早期指标[17]。
2.2 PWV测定方法 采用专用的PWV自动检测装置，受试者取仰卧位，去枕平卧，双手手心向上置于身体两侧，选择右侧颈总动脉和股动脉(或桡动脉、足背动脉)作为测量部位，沿动脉的体表走行位置探察动脉搏动最明显处，将压力感受器置于颈动脉和股动脉(或桡动脉、足背动脉)搏动最明显处，测量这两点的体表距离输入计算机。将压力感受器置于原位置，启动脉搏波传导速度测定装置，待屏幕显示的波形稳定、实时测定的变异率&<5.0 %后，点击确定键，采集数据。每位受试者均采集3组数据，不同位置的脉搏波传导速度均各取平均值为最后测定结果。
2.3 PMV的意义 PWV能够很好地反映大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度的经典指标。颈动脉-股动脉PWV的正常值&<9 m/s，踝臂PWV的正常参考值&<14 m/s，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。大量的临床研究资料证实PWV与年龄、高血压、体重指数、IMT及颈动脉斑块、糖耐量异常或糖尿病等心血管危险因素有密切的关系。Asmar等[18]研究表明，PWV升高与心血管疾病的发生具有显著相关性。Yamashina等[19]研究提示PWV增加与冠状动脉粥样硬化程度呈正相关。PWV是冠状动脉病变的独立的强预测因子[20]。Laurent等[21]报道了一项对1 980例高血压患者随访研究，平均随访4.2年，107例死亡，其中46例死于心血管疾病，结果表明:PWV每增加5 m/s，其病死率增加2.14倍 ，心血管病的病死率增加2.35倍。Akira等[22]发现，PWV&>14 m/s者在5年的随访中，发生心脑血管事件的危险性增加，并把PWV为14 m/s作为评估危险分层和对冠心病病人识别的独立变量。PWV降低意味着患者预后的改善，因此改善动脉硬度应当是今后心血管疾病治疗的一个重要靶点，血管紧张素转化酶抑制剂、他汀及正在研究中的胶原交联抑制剂具有改善动脉硬度的作用，非常值得研究人员和临床医生关注。
3 踝臂指数
3.1 踝臂指数(Ankle Brachial Index，ABI) ABI是踝部动脉收缩压(踝压)与双侧肱动脉收缩压(肱压)的最高值之比，它是诊断外周动脉缺血的最佳无创指标[23]。并成为评价老年人或糖病病患者无症状外周血管病变的重要指标。
3.2 检测方法 ABI测量可用连续波多普勒仪、手工触诊法、听诊器、应变容积描记法、同位素容积测量、经皮血氧测定和光传感器等多种技术测量肢体末端血压，但对ABI最为简便而准确的测量则是采用连续波多普勒仪。患者取仰卧位，测量双侧前臂血压并取高值作肱压，再以同侧3个踝动脉(胫前动脉、胫后动脉和腓动脉)和足背动脉中的最高收缩压作为踝收缩压的最佳估计值(临床实践中常限于胫后动脉和足背动脉读数)。最后用选定的踝压除以选定的肱压，所得值为所选择踝压侧的ABI。
3.3 ABI意义 ABI研究应用早期主要集中于下肢外周血管疾病(Peripheral arteria disease， PAD)，是诊断PAD最准确的无创检查指标。由于对下肢血管病变研究的深入，ABI与心血管事件、中风、糖尿病的相关性日益受到重视。PAD常与心脑血管疾病互为并存。有报道20 %～60 %的PAD患者并有冠心病，而脑血管病患者中有40 %～50 %有PAD[24]。ABI是中老年PAD患者发生心血管事件的强有力的预测因子[25-27]。
2003年美国糖尿病协会指出糖尿病患者ABI诊断下肢血管病变的标准:ABI 0.91～1.30为正常，0.71～0.90为轻度闭塞，0.41～0.70为中度闭塞，ABI≤0.40为重度闭塞，ABI&>1.30则动脉钙化[28]。Hooi等[29]的为期7年的大样本研究(Thelimburg PAOD study)发现:在调整了其他危险因素的影响后，ABI&<0.95不仅与非致命性心、脑血管事件具有相关性，而且也是总病死率和心血管事件病死率的预测因子。美国的ATPⅢ已将ABI异常诊断的外周血管病变定为冠心病等危症。第5次心脏协会指出，50岁以上或冠心病危险中等或更高的个体应为ABI测量的适应证。而对ABI在正常范围内的下述患者:糖尿病大于3年以上病史者;血液透析患者;间歇性跛行伴有下肢和脚趾颜色变紫者;症状与ABI不符患者，建议检查足趾血压比值。足趾血压比值=脚趾的收缩压/上臂的收缩压，足趾血压比值正常值≥0.6，0.6～0.4之间为轻、中度缺血，&<0.4为重度缺血。目前的研究资料显示ABI&<0.90与冠状动脉疾病的严重程度、冠状动脉外其他动脉血管动脉粥样硬化改变及已行选择性冠状动脉造影确诊的冠心病患者的预后均具有相关性。ABI降低对冠心病患者的预后有预测价值。近年来国外一些大规模循证医学研究显示，ABI降低与心脑血管疾病有显著相关性，在老年人中尤其如此[29-34]。ABI降低对冠状动脉疾病的严重程度有预测价值。
ABI作为一种无创、简单易行、价格低廉、操作重复性较好的临床检查手段，对冠心病动脉病变的严重程度和预后都有较好的预测价值，并具有较好的特异性。因此，对冠心病患者进行下肢ABI筛查在今后的临床工作中应成为常规。
3.4 ABI的局限性 糖尿病患者动脉壁广泛钙化时测得的ABI会相应升高或正常。这时常需测量运动后ABI或趾压。糖尿病的动脉钙化常不累及足远端血管，测量趾压可降低假阴性。锁骨下动脉的病变也可使上臂压不准确。ABI只反映踝压与上臂压的比值，下肢踝部以上动脉单节段或多节段的病变都会出现踝压降低，所以ABI的降低只能提示踝部以上血管有狭窄或闭塞，不能对病变进行准确定位。
血管疾病是累及全身的病变，整体性干预血管病变才是降低各种心脑血管事件和改善患者预后的根本措施。目前血管病变的各种检测操作简便，有助于我们对亚临床期的潜在高危患者尽早采取有效的治疗、有效逆转血管病变、降低心脑血管病的发病率和致死及致残率。联合多种检测方法综合分析、早期诊断，对血管病变的防治具有重要意义。周围血管疾病的无创性检查可以较好地预测疾病的发展趋势。随着血管病变早期检测技术的不断完善，不久的将来血管疾病的诊治将发生理念的改变。
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