【摘要】 目的：探讨不同肛周脓肿的手术方法选择及其疗效。方法：对2004年1月至2008年4月38例肛周脓肿分类进行脓肿一期切开引流、脓肿切开对口引流、脓肿切开挂线手术进行分析。结果：38例全部治愈，随访半年无复发及肛瘘形成。结论：肛周脓肿分类手术治疗，可以减少复发和肛瘘形成，疗效显著。
【关键词】 挂线；肛周脓肿；治疗
2004年1月至2008年1月，我科共收治肛门直肠周围脓肿患者38例，采用脓肿一期切开引流术、脓肿切开对口引流术、脓肿切开挂线术等方法进行治疗，均获得满意效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男29例，女9例，年龄17～61岁，平均38岁，病程3～20天，平均6天。其中肛周皮下脓肿15例，括约肌肌间脓肿11例，坐骨直肠窝脓肿10例，直肠黏膜下脓肿2例。
1.2 手术方法 38例肛周脓肿患者手术治疗分为3种方法：（1）脓肿一期切开引流术31例，其手术适用于低位肛周脓肿。于肛门周围脓肿按压波动最明显处或按压波动不明显但针刺抽出脓液部位作一放射状切口或弧形切口，浅部脓肿多作放射状切口，深部脓肿应行弧形切开，避免损伤肛门括约肌，造成肛门失禁。切口应足够长，切开后用手指或血管钳彻底分离脓腔间隔，充分引流脓液，深部脓肿用刮匙彻底刮去脓腔中的坏死组织，用3％双氧水冲洗脓腔，再用生理盐水反复冲洗，冲洗后手指伸入肛门内作引导，用球头探针从切口处探入脓腔，寻找内口，寻找内口动作应轻柔，内口大多在齿线附近，在肛窦中心凹陷处可触到硬结，发现内口后，将探针从肛门内引出，适当修剪切缘皮肤，以免皮肤过早愈合。凡士林纱条填塞脓腔，纱布加压包扎。（2）脓肿切开加对口引流术5例：其手术适用于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿或低位马蹄型脓肿。以低位马蹄型脓肿为例，操作步骤同前方法，探查脓肿与内口的关系后，在与内口同一方位脓肿顶端两侧放射状梭形切开皮肤与皮下组织，排出脓液，用探针探出内口，并自内口至肛缘切开脓腔壁，以此为主灶切口，手指伸入脓腔，沿脓腔走行方向钝性分离腔隙至脓腔端点，并作为引导，另一手执刀在端点相应部位作一与肛门呈放射状梭形切口，剪除皮肤及皮下组织。用弯钳钝性分离切口至脓腔，对口部位不伤及肛管皮肤和括约肌。两切口之间脓腔相通，表面有皮桥存在。脓腔用凡士林纱布填塞。（3）脓肿切开挂线术2例：其手术适用于内口在肛门直肠环以上或肛门直肠环上半部分的高位脓肿。放射状梭形切开脓肿波动最明显处，排出脓液，用中弯钳钝性分离脓腔及肛提肌，用探针置入脓腔至肛提肌以上，另一手食指在肛内作引导，探出内口，经内口拉入橡皮筋，切开外口与肛门间皮肤及皮下组织（包括部分肛门直肠环）收紧并结扎橡皮筋，术后15天以内橡皮筋逐渐切割断开瘘管。
1.3 疗效判定 手术后症状体征消失，切口愈合，手术后随访半年无肛瘘形成、无复发即为治愈。
2 结果
本组治愈38例，随访半年无复发及肛瘘形成。住院时间6～18天，平均14天。手术后无肛门失禁、肛管狭窄、肛门畸形。
3 讨论
肛周脓肿是肛窦感染化脓，蔓延到肛门直肠周围间隙而形成的脓肿，脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小即形成肛瘘。一般对脓肿及肛瘘一直是按两种疾病进行分期手术，尤其是范围较大的脓肿和高位脓肿，先采取一期脓肿切开引流术，再进行二期肛瘘切开挂线术。在本组病例中对于低位内口脓肿采用一期切开引流，高位内口脓肿采用肛门挂线方法。无论那种方法，要达到手术根治脓肿的目的，关键在于术中正确寻找并切开内口。经过长期的临床实践，我们总结出如下规律：(1)皮下脓肿、肛管黏膜下脓肿等低位脓肿，其内口在脓肿最薄弱、与肛门相对的齿线部位，探查较为容易。(2)对高位脓肿可参照索罗门定律进行定位，高位脓肿或脓液量较大脓肿大部分内口多在肛门后正中齿线处。索罗门规律本来是适用于肛瘘，但由于肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃或切开后引起的，因此通过了解脓肿的位置所在，可以根据该规律了解内口所在，同时术前查体时在该处压痛通常最明显。(3)对于术前触诊内口不明确或脓肿较深者，在切开脓腔以前，可以用肛门镜撑开肛门，轻轻挤压脓肿，有时内口处可有脓液排出；或用弯探针，由肛门内探查可疑肛窦，有炎症的肛窦一般较易探入，由此处将脓肿切开。有作者采用同样方法寻找内口效果可靠[1-2]。但切不可盲目大力探查，以免造成假内口，并防止感染扩散。
此外在手术过程中还要注意切口须够大，引流须通畅。切口长、宽度以创面敞开、引流通畅为标准，以免因脓腔过小致脓液向周围组织浸润蔓延而形成复杂性肛瘘。止血要彻底，因为肛周脓肿正处在炎症浸润期，组织较脆弱，术中易出现活动性出血或渗血，故术中要注意止血，术后创面压迫要紧，以免术后大出血。注意术中寻找并处理脓肿暗腔，对脓腔表面的坏死组织要轻轻搔刮，予以清除，动作宜轻柔，以免破坏脓腔壁，使炎症扩散，如处理不好还会形成肛瘘支管。
对于内口在肛门直肠环上1/2的患者，我们采用挂线的方法，经直肠环平面挂线时包含组织不宜过厚，否则可能导致肌间感染引流不畅，术后3周内挂线（橡皮筋）自行脱落，不会造成肛门失禁。也有作者使用丝线慢性切割，即分次收紧丝线切割剩余肛门直肠环处肌肉，边勒开边修复，亦不致引起肛门失禁[3-4]，与我们手术方法治疗效果接近。
在治疗过程中，还要重视术后用药和换药，有统计表明，肛周脓肿细菌培养多为大肠杆菌，对喹诺酮类药物和头孢类药物敏感[5]。术后我们常规应用喹诺酮类药物或头孢类药物控制感染并加用替硝唑防止厌氧菌感染，效果较为理想。术后不需禁食及控制排便，排便后温盐水坐浴。脓肿切开后，可用油纱条换药，对口引流术后换药时应把油纱条先填于主灶切口，在对口插入油纱条要与主灶相通，深度逐渐递减，直至痊愈；换药时尽可能使引流纱条填充到脓腔底部，使引流通畅，避免形成死腔。脓腔较大者，换药时可用双氧水、生理盐水冲洗伤口，伤口愈合良好[6]。但无论是一期根治还是挂线法，换药时都应注意防止内口处假性愈合，定期扩肛可以防止肛门挛缩狭窄，并及时发现假性愈合。如内口处表皮愈合，下方仍有管道，应剪开已愈合处，通畅引流。本组病例中曾有1例患者出现假性愈合，患者自诉肛门坠胀疼痛感，通过指诊发现，局麻下再次敞开内口，术后恢复良好。
参考文献
[1] 苗顺元，王斌.一期根治术治疗肛周脓肿148例[J].中国肛肠病杂志，2006，26(10):13.
[2] 陈洪林.介绍几种在肛周脓肿切开时寻找内口的方法[J].四川中医，2004，22(6):78.
[3] 梁建民.一次性根治术治疗肛周脓肿的临床观察[J].中国肛肠病杂志，2006，26(5): 24-25.
[4] 张正荣.一次性根治肛周脓肿131例[J].中国肛肠病杂志，2006，26(8):55.
[5] 廖颖婴.肛周脓肿114例细菌培养及药敏试验结果分析[J].新疆中医药，2006，24(1):26.
[6] 李淑芬，李玲.一期手术治疗肛周脓肿136例.中华现代中西医杂志，2005，3(18):1708.
此外在手术过程中还要注意切口须够大，引流须通畅。切口长、宽度以创面敞开、引流通畅为标准，以免因脓腔过小致脓液向周围组织浸润蔓延而形成复杂性肛瘘。止血要彻底，因为肛周脓肿正处在炎症浸润期，组织较脆弱，术中易出现活动性出血或渗血，故术中要注意止血，术后创面压迫要紧，以免术后大出血。注意术中寻找并处理脓肿暗腔，对脓腔表面的坏死组织要轻轻搔刮，予以清除，动作宜轻柔，以免破坏脓腔壁，使炎症扩散，如处理不好还会形成肛瘘支管。
对于内口在肛门直肠环上1/2的患者，我们采用挂线的方法，经直肠环平面挂线时包含组织不宜过厚，否则可能导致肌间感染引流不畅，术后3周内挂线（橡皮筋）自行脱落，不会造成肛门失禁。也有作者使用丝线慢性切割，即分次收紧丝线切割剩余肛门直肠环处肌肉，边勒开边修复，亦不致引起肛门失禁[3-4]，与我们手术方法治疗效果接近。
在治疗过程中，还要重视术后用药和换药，有统计表明，肛周脓肿细菌培养多为大肠杆菌，对喹诺酮类药物和头孢类药物敏感[5]。术后我们常规应用喹诺酮类药物或头孢类药物控制感染并加用替硝唑防止厌氧菌感染，效果较为理想。术后不需禁食及控制排便，排便后温盐水坐浴。脓肿切开后，可用油纱条换药，对口引流术后换药时应把油纱条先填于主灶切口，在对口插入油纱条要与主灶相通，深度逐渐递减，直至痊愈；换药时尽可能使引流纱条填充到脓腔底部，使引流通畅，避免形成死腔。脓腔较大者，换药时可用双氧水、生理盐水冲洗伤口，伤口愈合良好[6]。但无论是一期根治还是挂线法，换药时都应注意防止内口处假性愈合，定期扩肛可以防止肛门挛缩狭窄，并及时发现假性愈合。如内口处表皮愈合，下方仍有管道，应剪开已愈合处，通畅引流。本组病例中曾有1例患者出现假性愈合，患者自诉肛门坠胀疼痛感，通过指诊发现，局麻下再次敞开内口，术后恢复良好。
参考文献
[1] 苗顺元，王斌.一期根治术治疗肛周脓肿148例[J].中国肛肠病杂志，2006，26(10):13.
[2] 陈洪林.介绍几种在肛周脓肿切开时寻找内口的方法[J].四川中医，2004，22(6):78.
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[4] 张正荣.一次性根治肛周脓肿131例[J].中国肛肠病杂志，2006，26(8):55.
[5] 廖颖婴.肛周脓肿114例细菌培养及药敏试验结果分析[J].新疆中医药，2006，24(1):26.
[6] 李淑芬，李玲.一期手术治疗肛周脓肿136例.中华现代中西医杂志，2005，3(18):1708.