【摘要】 阴道炎是女性各年龄阶段均易发生的常见病和多发病，影响妇女的生活质量，所以应加强研究、防治，并引起重视。由于其发病率高，病因复杂，加之治疗尚缺乏统一规范，增加了对抗菌药的耐药性而顽固难愈，故而吸引许多国内外学者对其进行深入研究，本文综述了近年来对4种常见阴道炎诊断以及治疗方面的进展。
【关键词】 阴道炎；诊断方法；治疗进展
阴道是经血的通道，阴道分娩时的产道，又是性交的场所，有其本身的生态系统，但外环境和相邻组织(膀胱和直肠)的改变可影响阴道环境。阴道的生态环境也与内分泌、病原体、免疫功能、妊娠、创伤、性生活、治疗等密切相关。有关阴道炎症细分可有16种之多，其中常见的有细菌性阴道炎、霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎及老年性阴道炎。本文现就这4种常见阴道炎诊断及治疗的研究进展进行综述。
1 细菌性阴道炎
细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)是由于阴道微生态环境菌群与分泌物生化性质变化所引起的一种阴道炎症，是育龄期妇女常见的疾病之一[1]，国内报道细菌性阴道炎的阳性率为28.93%[2]，较易复发。大量的医学证明细菌性阴道炎是导致细菌性绒毛膜炎症、羊水感染、剖宫产后子宫内膜炎及其他妊娠不良和妊娠并发症后危险因素[3]。
1.1 诊断 （1）AMSEL诊断法：即称为“金标准”的传统诊断方法：①阴道分泌物增多，呈均质，有异味；②分泌物有鱼腥味(氨试验阳性)；③pH&>4.5；④阴道涂片中线索细胞＞20%。符合上述第四项，加上其它三项中任两项即可诊断。（2）革兰氏染色法：在健康妇女中，乳酸杆菌为阴道优势菌群，而细菌性阴道炎患者阴道内乳酸杆菌大量减少，革兰染色法利用染色，直接在显微镜下观察细菌的形态，以客观标准的积分，准确反应各类细菌在阴道中的增减情况[4]。（3）脯氨酸氨基肽酶试验：有些与细菌性阴道炎有关的细菌（阴道加德纳菌，游动钩菌）产生脯氨酸氨基肽酶，但乳酸杆菌并不产生这种酶。将阴道液与酶底物于35.5℃在微滴定板上孵化4小时，快速加入石榴石绿会产生产色反应。红色或粉红色提示试验阳性，而橙色或黄色提示试验阴性。（4）测定阴道液唾液酸酶活性：有研究表明，通过唾液酸酶活性的测定来诊断简单快速[5]，BV blue快速诊断试剂既根据这一原理制成。（5）聚合酶链反应（PCR）测GV：PCR法检测的是病原体的遗传物质DNA，不受抗生素等药物治疗的影响，对彻底根治病原体有着极其重要的意义。（6）细菌的分离培养：分离培养法是一种传统经典的检测方法，病原体的鉴定是国际确认的金标准，临床上由于不正规的抗生素应用，导致许多病原体在一定程度上受到抑制，给分离培养带来困难。（7）寡核苷酸探针：一种特异的寡核苷酸探针试验，仅适用于检测高浓度（＞107/mL阴道液）的阴道加德纳菌。
1.2 治疗
1.2.1 抗细菌药物治疗 抗细菌药物治疗是细菌性阴道炎的主要治疗方法，主要包括口服用药和阴道局部用药两种途径。治愈率均可达70%～80%。推荐的治疗方法如下：（1）口服用药：甲硝唑400～500mg，每日2次，用5～7天或2g顿服。林可霉素300mg，每日3次，用7天。替硝唑2g，顿服。（2）阴道用药：0.75%甲硝唑栓剂，每日1次，用5天。2%林可霉素软膏每日1次，用7天。
1.2.2 替代治疗 （1）乳酸杆菌：该菌能调整阴道菌群，维持生态平衡。其主要作用机制为：①维持阴道酸性环境，②占位性保护作用，③直接拮抗作用，④产生多种抑菌物质，⑤营养竞争[6-7]。用法：每日1粒，用10天。（2）α-干扰素阴道栓：α-干扰素具有免疫调节活性作用，而且可以促进组织再生修复[8]。用法：隔晚1粒睡前使用，用6次。
1.2.3 中药疗法 该方法治疗BV的有效率达82.5%，对阴道的酸性环境有重要的调节作用，且不良反应小，继发感染少，从而达到重建阴道微生态平衡的治疗作用。
2 霉菌性阴道炎
霉菌性阴道炎即阴道假丝酵母菌病(vulvoaginal candidasis，VVC)是由假丝酵母菌感染引起的阴道炎症，是最常见的妇女外阴阴道炎症之一。霉菌性阴道炎在妊娠、糖尿病或长期使用抗生素的妇女多见，妊娠及患糖尿病时阴道上皮细胞富含糖元，长期使用抗生素时阴道内细菌被抑制，失去对霉菌的拮抗作用，从而使假丝酵母菌数量相对增多[9]。近年来由于广谱抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂等的滥用，不良生活习惯及对VVC的不规范治疗等因素使其发病率有可能进一步增高。
2.1 诊断 VVC临床表现：(1)症状:外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状;白带增多。(2)体征:外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。VVC实验室检查：(1)悬滴法:10%KOH悬滴、镜检，菌丝阳性率70%～80%。(2)涂片法:革兰染色后镜检，菌丝阳性率70%～80%。(3)培养法:有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。
2.2 治疗 （1）常规治疗以阴道局部治疗为主。常用药物有:抗生素类的制霉菌素、曲古霉素；咪唑类的克霉唑、米康唑、益康唑及酮康唑；三唑类代表伊曲康唑及氟康唑等。复发病例临床上有时采用口服伊曲康唑或氟康唑，同时阴道局部上药联合治疗。（2）乳酸杆菌：利用乳酸杆菌恢复阴道正常的生态环境是治疗阴道炎的一个有效方法。不过目前应用乳酸杆菌口服或阴道用药的具体有效的治疗方案还缺乏有说服性随机对照研究。（3）硼酸：目前常用于对抗真菌药物治疗耐药的复发性及有慢性阴道炎症状的妇女，有研究表明硼酸治疗光滑假丝酵母菌所致的对唑类药物不敏感的VVC或合并细菌性阴道炎者临床治愈率可达81％。（4）茶树油：茶树油最初用于BV的治疗研究，后研究发现对VVC也有效。其抗菌活性成分为茶树油中含有的菇烯-4-01和其他菇烯，体外试验证明其具有抗多种真菌活性，包括白、光滑和拟平滑假丝酵母菌。（5）大蒜素：目前大蒜素主要用于冠心病及高胆固醇血症的治疗，用于阴道炎治疗的研究尚不多。Shuford等[10]对真菌菌株应用大蒜素进行研究，结果发现所有菌株均表现为杀菌或抑菌作用。大蒜素可以全身应用，亦可局部应用。（6）免疫治疗：由于假丝酵母菌耐药性问题的日益突出，免疫治疗成为广大学者关注的热点。在某些情况下，白假丝酵母菌是一个潜在过敏原，Moraes等[11]报道显示在这些病人中使用过敏原免疫治疗有效。（7）阿斯匹林：Deva等〔12〕报道联合使用阿斯匹林，有助于治疗VVC。研究认为阿斯匹林通过抑制菌丝和其他炎性结构中3γ-羟基氧脂酶原形成以及抑制感染宿主组织中PGE2的合成而发挥治疗作用。
3 滴虫性阴道炎
滴虫性阴道炎是全球性、十分常见的公共卫生性传播疾病。新生女婴可在分娩时自母体产道中获得感染，常潜伏至青春期才出现症状。滴虫感染与性接触次数有关，女方患有此病其配偶13%～85%有感染，男方患有此病其配偶80%～100%有感染[13]。我国近年来由于性病的传播，本病又有上升趋势。
3.1 诊断
3.1.1 临床表现 白带增多，呈灰黄色或黄绿色脓性，有腥臭味，泡沫状，严重者可混有血液。外阴瘙痒、烧灼感、性交痛、尿急、尿频、尿痛。阴道、宫颈阴道段或尿道口充血，布满充血点，如草莓样。另外滴虫感染是传播获得性免疫缺陷病毒(HIV)的一个协同因素，20%的HIV病人均因感染滴虫而引起[13]。
3.1.2 实验室检查 临床标本包括阴道分泌物、尿液、精液和宫颈涂片。(1)悬滴法：镜检可见运动活泼的滴虫，阳性率达80%～90%。(2)培养法：是诊断的金标准。(3)巴氏涂片检测。(4)单克隆抗体、酶联免疫吸附试验和乳胶凝集试验：敏感度为76%～95%不等。(5)多聚酶链反应(PCR)检测。
3.2 治疗
3.2.1 全身用药 甲硝唑传统的用法为口服，每次200mg，每日3次，7日为一疗程。目前国外多主张一次口服2g，两种方案的治愈率相近。
3.2.2 阴道局部用药 不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。先采用0.5%醋酸清洗阴道后，将甲硝唑200mg置于阴道内，每晚1次，7日为一疗程，或用阴康宁200mg(甲硝唑泡腾片)、滴维净(每片含乙酰胂胺250mg、硼酸30mg)、卡巴胂200mg、曲古霉素栓10万单位，每晚1枚置于阴道内，7日为一疗程。
3.2.3 对甲硝唑耐药的治疗 可采用甲硝唑500mg，每日2次口服，共7天，或单次口服甲硝唑2g，连用3～5天。也可用替硝唑，每次800mg，每日2次口服，共7天。呋喃唑酮，每次100mg，每日3次。甲苯咪唑，每次100mg，每日2次口服，连用3天[14]。近年来有报道局部使用巴龙霉素对感染了耐药菌株的患者进行治疗，有较好疗效，但巴龙霉素存在不良的皮肤反应，用药时需注意其不良反应。
4 老年性阴道炎
妇女在绝经后，大约30%患有老年性阴道炎。因绝经后雌激素水平不断下降，阴道黏膜失去雌激素的支持与保护作用，逐渐萎缩，上皮变薄，上皮细胞内糖原含量减少，产生乳酸能力下降，阴道内pH值由酸性转变为碱性，不利于阴道乳酸杆菌生存，反而有利于阴道内其他菌群的生长繁殖。
4.1 诊断
4.1.1 临床表现 阴道分泌物量多，呈水样，有下腹坠胀不适及阴道灼热感。由于阴道分泌物刺激，患者感觉外阴及阴道瘙痒。如果病变波及泌尿系统，可出现尿频、尿急及尿痛等泌尿系统感染症状。
4.1.2 实验室检查 (1)白带涂片检查：其方法简便易行，结果可靠，是诊断老年性阴道炎最直观的检查方法。(2)阴道细菌培养。(3)阴道涂片：阴道涂片显示表层细胞数0～10%。(4)对有血性白带者，应与子宫恶性肿瘤鉴别，需常规作宫颈细胞学，必要时局部活组织检查及分段诊刮术以除外恶性肿瘤。
4.2 治疗
4.2.1 雌激素治疗 雌激素替代是最主要的治疗方法，常用的治疗方法如下:(1)全身给药。倍美力(妊马雌酮)每日0.625mg口服;补佳乐(戊酸雌二醇)每日1～2mg;克龄蒙(每片含戊酸雌二醇2mg、醋酸环丙孕酮1mg)，每日1片;以上药物任意选用一种。(2)局部给药。阴道雌激素制剂包括:阴道片剂、栓剂、膏剂及阴道环。己烯雌酚0.125～0.250mg每晚放入阴道深部，7日一疗程;0.5%己烯雌酚软膏或倍美力阴道软膏每日0.5～2g，7日一疗程[15]。
4.2.2 局部消炎对症治疗 (1)阴道洗液。用1%乳酸或醋酸液冲洗阴道，每日1次，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖。(2)抗生素应用。阴道内置入各种消炎药如甲硝唑、复方氯洁霉素、保菌清、保妇康栓等中西药，每日1次，7～10天为一疗程。(3)对症治疗。阴道糜烂可用去腐生肌类药膏，外阴瘙痒明显可局部用肤轻松或去炎松类软膏治疗，以减轻症状。
综上所述，近年来，从阴道分泌物的涂片检查、各种染色、体外培养鉴定到免疫学和分子生物学等各种阴道炎的实验检查方法已十分完善，实验诊断技术的进步极大地提高了各类阴道炎的诊断准确率与临床参考价值，但是各种实验检查方法均有各自的优势与局限，临床医生应根据病史、临床表现，适时、适当的取材和选择合适的检查项目是实验室检查成功的关键，同时，根据病原体合理化、个体化用药，禁止滥用抗菌药物，严格遵守诊疗原则用药，才可达到理想疗效。
参考文献
[1] 马玉楠.细菌性阴道病及其诊断[J].中华医学检验杂志，2000，23(5):303.
[2] 宁静.BV蓝-细菌性阴道炎快速检测法的临床应用[J].第三军医大学，2005，27(10):1054.
[3] 陈乔珠.孕妇与非孕期妇女阴道炎患病率的比较[J].广东医学，1999，20(12):956-957.
[4] 马蔡昀，文怡，梅亚宁，等.革兰染色法在诊断细菌性阴道病中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2005，19(7)：476-477.
[5] 阎铁梅，万峰.唾液酸酶活性测定诊断细菌性阴道病的评价[J].华中医科大学学报，2003，32(5):476-477.
[6] Reid G，Cook RL，Bruce AW.Examination of lactobacilli for properties which may influence bacterial interference in the urinary tract[J].J Urol，1987，138（2）:330-335.
[7] Erickson KL，Hubbard NE.Probiotic immunomodulation in health and disease[J].J Nutr，2000，130(Suppl):S403-S409.
[8] 石江平.α-干扰素栓治疗细菌性阴道病118例疗效观察[J].实用临床医学，2006，7(1):90.
[9] Syed TS，Braverman PK.Vaginitis inadolescents[J].Adolesc Med Clin，2004，15(2):235.
[10] Loeffler J，Hebart H，Magga S，et al.Identification of rare.Candida species and other yeasts by polymerase chainreaction.and slot blot hybridization[J].Diag Microbiol Infect Dis，2000，38(4):207-212.
[11] Moraes PS，de Lima Goiaba S，Taketomi EA.Candida albicans allergen immunotherapy in recurrent vaginal candidiasis[J].J Investig Allergol Clin Immunol，2000，10(5):305-309.
[12] Deva R，Ciccoli R，Kock L，et al.Involvement of aspirin-sensitive oxylipins in vulvovaginal candidiasis[J].FEMS Microbiol Lett，2001，198(1):37-43.
[13] Swygard H，Sena AC，Hobbs MM，et al.Trichomoniasis:clinical manifestations，diagnosis and management[J].Sex Transm Infect，2004，80(2):91-95.
[14] Sobel JD，Nyirjesy P，Brown W.Tinidazole therapy formetronidazole-resistantvaginal trichomoniasis[J].Clin Infect Dis，2001，33(8):1341-1346.
[15] Bachmann GA，Nevadunsky NS.Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis[J].Am Fam Physician，2000，61(10):3090-3096.