【摘要】 规范处理宫颈上皮内瘤变（CIN）是急需探讨的问题。CINⅠ而HPV(-)是可以不治疗的，CINⅠ+HPV(+)应予治疗，可用物理治疗，如冷冻、激光、冷刀锥切等；CINⅠ、CINⅡ主要应用物理治疗，子宫颈环形电切（LEEP）术主要应用于治疗面积较大的CIN和重度不典型增生；CINⅢ及原位癌主要推荐冷刀锥切术（CKC），妊娠期CIN最好不治疗，待产后再处理。CINⅡ患者治愈后仍需长时间随诊。
【关键词】 宫颈；上皮内瘤变；治疗
随着人们生活水平的提高、宫颈细胞学普查的推广及诊断技术的进步，宫颈上皮内瘤变的患者越来越多，如不处理，CINⅡ、CINⅢ的患者约66%进展为原位癌，2%进展为浸润癌。规范处理CIN是临床医生急需探讨解决的问题。2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会(ASCCP)发起CIN处理共识会，全球29个权威机构参与，共同发表讨论结果[1]，目前已成为临床医生处理CIN的指南。
1 CINⅠ的处理
CINⅠ的病理诊断一致性较差，一般包括以下3种处理方法。
1.1 观察随诊 CINⅠ的特点是大部分自然消退，有研究观察4 505例CINⅠ的患者的自然病程，结果57%自然消退，仅11%进展为CINⅡ或CINⅢ，0.3%进展为浸润癌，接近32%维持不变。目前认为，对于满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ可定期随诊，随访不利者可再治疗。随访方法有：（1）第12个月检测高危HPV，如阴性继续随诊，如阳性行阴道镜检查及治疗；（2）第6个月及第12个月细胞学随访，两次阴性按常规随访，如阳性行阴道镜检查及治疗；（3）6个月复查一次HPV，如连续两次阴性转入常规细胞学检查，如连续两次阳性，则阴道镜检查及治疗。
1.2 消除性治疗 对于上述满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ，如无随访条件或患者要求治疗，或不利随访者或HPV(+)，应接受治疗。治疗方法多选择激光汽化或冷冻等消除手段，也可选择LEEP或CKC等切除手段。分析指出，CKC术或LEEP术均可增加早产及低出生质量的危险，而激光汽化治疗无上述危险[2]。
1.3 切除性治疗 对于病变延伸到宫颈管内、不满意阴道镜诊断的、边缘不清晰的CINⅠ和复发性CINⅠ，应选择LEEP术或CKC术。这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫抑制患者和青少年患者。
2 CINⅡ或CINⅢ的处理
该类型病变大部分会持续、进展，而不是消退。因此，与CINⅠ不同，一般不建议观察，而需及时治疗。
2.1 阴道镜诊断满意的CINⅡ或CINⅢ的处理 一般选择激光汽化等消除性治疗，创伤小，对生育无影响，同时也可选择LEEP或CKC术等切除性治疗。Michell等[3]对390例满意阴道镜CIN随机治疗，结果冷冻组（139例）、激光汽化组（121例）、LEEP术组（130例）的病变持续率分别为5%、4%、3%，差异无统计学意义；病变复发率分别为19%、13%、13%，差异无统计学意义。但消除性治疗创伤更小，对生育无影响，更适合这类满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ患者，但术前均应行颈管搔刮（ECC），阳性及病变体积大则不适合。Tidbury等发现CIN的高危因素是大病灶，故对这类患者最好采用切除性手术，以防遗漏早期浸润癌。
2.2 对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ的处理 对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ（占15%）约7%切除术后标本显示浸润癌，应首选切除术。有学者建议术前先用纤维宫腔镜观察评估宫颈管内情况后再锥切。Guerra等[4]用该方法观察171例CINⅡ或CINⅢ患者，结果显示，与术前未行宫腔镜检查的锥切病人，行宫腔镜检查的锥切病人切缘阳性率低，复发率低。
LEEP和CKC是不满意阴道镜CIN的主要治疗手段。两者比较LEEP创伤小、出血少、手术快，可门诊治疗，疗效与CKC相同，一般首选[5]。但如有以下情况则首选CKC：（1）宫颈细胞学检查多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性；（2）宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重，或提示可疑浸润癌；（3）CINⅡ-CINⅢ病变或ECC阳性；（4）宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何；（5）阴道镜检查或镜下活检提示可疑早期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。对复发性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宫切除一般不作为CINⅡ或CINⅢ的初始治疗手段[6]。
3 宫颈原位癌的处理
宫颈原位癌包括原位鳞癌（CIS）和原位腺癌（ACIS），其处理与CINⅡ或CINⅢ略有不同。对CIS首选CKC或LEEP术，对无生育要求者也可行全子宫切除术；对ACIS，如患者无生育要求，首选全子宫切除术；要求保留生育功能者，首选CKC。但如考虑不除外浸润，CIS亦应首选CKC。
4 妊娠期CIN患者的处理
CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高（68%），而发展为浸润癌的机率极低。Yosy等[7]观察153例未予治疗的妊娠期的CINⅡ或CINⅢ，其中82例CINⅡ中产后39%转为正常，29%转为CINⅠ，25%CINⅡ，7%进展为CINⅢ；71例妊娠期CINⅢ中产后总降级率68%。Robinson等观察20例妊娠期的CINⅢ可疑早浸行LEEP治疗，产后47%复发，严重并发症5例，其中3例早产和2例术中出血，均发生在27～34周。因此建议妊娠期CINⅡ或CINⅢ尽量不治疗，每2个月进行1次阴道镜检查，产后6～8周再次进行评估处理。
5 HPV疫苗的应用
HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实，预防HPV感染就可以预防宫颈癌。没有HPV病毒感染可以不罹患宫颈癌。HPV感染的高危因素包括3个或以上性伴侣、黑人性伴侣、单身吸毒等。故可以认为，HPV疫苗具有广阔的应用前景[8]。Haper等[9]采用HPV16和HPV18二联疫苗，预防HPV诱发感染有效率达92%，预防持续感染有效性达100%。近期报道长期随访结果，预防偶有感染的有效性97%，持续6个月，可达9.4年。预防持续12个月感染，100%可持续4.5年以上[10]，Villa等[11]报道抗HPV6、HPV11、HPV16、HPV18四联疫苗预防应用可以显著减少HPV感染。Mao等[12]对755例妇女接种HPV16/18疫苗，结果疫苗接种有效率94%，可持续3.5年以上。治疗性疫苗正在研发过程中[13-15]。Ruffin等[16]研究发现低剂量全反式维甲酸局部给药对CIN无效。
6 治疗后的随诊
CIN治疗后复发或持续性病变的机率为1%～21%，所以随访很重要。随访一般采用TCT/TCT+阴道镜，每3～6个月1～2次阴性，以后每年1次。随访期间凡ASC及以上病变均行阴道镜活检。随访亦可采用HPV检测，应在治疗至今6个月后开始。如高危HPV阳性应行阴道镜活检，阴性可每年做细胞学检查。某些情况下如复发或持续病变，高危如HPV阳性、大病灶、老年等则可行全子宫切除术[17]。Murta[18]及Soutter等[19]大宗样本报道，CINⅢ锥切后浸润癌发生率163/10万人年，冷冻治疗后113/10万人年，子宫切除术后阴道残端癌37/10万人年。故认为即使切缘阴性亦应长期随诊，建议随诊10年以上。
近年来研究发现，宫颈癌的发病率逐渐上升，且越来越年轻化。所以及早发现癌前病变、及早治疗，对保留生育功能及提高生活质量具有重要意义。所以应正确处理CIN，充分考虑病变的程度、阴道镜的表现、病变的范围、患者的年龄、对生育的要求、随访条件、患者意愿等，遵循个性化处理原则，给予适当的治疗，治疗后要长期密切随访[20]。
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