作者：陈兵，刘先一，蒋周胜，肖华斌
【摘要】 目的：研究应用低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓( DVT) 发生的有效性和安全性。方法：入选96例髋、膝关节手术患者， 随机分为两组，观察组和对照组分别为49 例和47例，观察组中全髋关节置换术18 例， 全膝关节置换术12 例， 动力髋螺钉(DHS)19 例; 对照组中全髋关节置换术19 例， 全膝关节置换术11 例， DHS 17 例。比较两组术后血红蛋白、血小板变化及双下肢DVT和不良反应发生情况。结果：观察组、对照组患者术后下肢DVT 发生率分别为6.12%( 3/49)、25.5%(12/47)，差异有统计学意义(P&<0.05)；两组患者手术前、后血红蛋白、血小板差异无统计学意义(P&>0.05) 。观察组总的不良反应发生率为4.08%( 2/49) 。结论：预防性使用低分子肝素可以降低髋、膝关节置换术后DVT 的发生， 不良反应发生率低。
【关键词】 低分子肝素；外科手术; 静脉血栓形成
［ABSTRACT］ Objective:To observe preventive effect and safty of low molecular weight heparin on deep venous thrombosis (DVT) due to hip or knee joint replacement. Methods: From February 2007 to July 2009， according to the selection criteria， 96 patients were selected into this study， and randomly dibided into two groups: 49 in the observation group and 47 in the control group. The observation group included 18 cases with total hip arthroplasty (THA)，12 cases with total knee arthroplasty (TKA)， and 19 cases with dynamic hip screw (DHS). The control group included 19 THA cases， 11 TKA cases， and 17 DHS cases. The incidence of sideeffect， and level of hemoglobin (Hb) and platelet(Pt) were observed and compared. Results：In the observation group， 3 patients had DVT with a rate of 6.12%( 3/49). In the control group， DVT occurred in 12 cases with an incidence of 25.5%(12/47). A significant difference in DVT incidence was found between these two groups(P&<0.05) .There was no significant change of Hb， Pt between postoperative and perioperative (P&>0.05). The total incidence of side effects in the investigation group was 4.08%( 2/49). Conclusion: Low molecular weight heparin can reduce the incidence of DVT after hip or knee replacements with a low incidence of side effect.
［KEY WORDS］ Low molecular heparin; Surgery; Thrombosis
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis， DVT) 是骨科术后尤其是髋、膝关节手术后的常见并发症， 轻者可引起下肢肿胀、疼痛， 活动障碍，影响肢体功能恢复，延长住院时间；重者可因血栓脱落引发肺栓塞而导致死亡。在无预防措施的情况下， 西方人髋关节置换术后患者下肢DVT 的发生率为45%～70%［1］ ， 膝关节置换术后DVT 发生率高达84%［2］。在亚洲， 香港、马来西亚学者对当地人群关节置换术后DVT 的发生率进行了研究， 结果分别为53.3%、62.5%［3］。近年来有研究显示，预防性使用低分子肝素钙10d可减少DVT的发生［4，5］，其总的不良反应发生率为8.8%。我院骨科于2007年 2 月至2009 年7 月对在我院行髋、膝关节手术的患者预防性使用低分子肝素钠1周，观察术后DVT 的发生率及不良反应，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
入选标准: (1) 因各种原因行髋、膝关节手术(尤其是人工关节置换术) 的患者；(2) 术前彩色多普勒检查双下肢DVT(-) ； (3) 签署知情同意书同意入组者。排除标准:(1)近1个月内有活动性脏器出血；(2)曾经发生过血栓；(3)凝血酶原活动度&<60%； (4)血小板&<100×109/L；(5) 术前彩色多普勒检查双下肢DVT(+) ；(6) 患者拒绝参加。剔除标准:对低分子肝素耐受性差;有明显出血倾向。
1.2 一般资料
本研究为随机空白对照研究， 根据上述入选标准选择病例96 例，其中男性51例，女性45例，年龄42～73岁，体重40～76kg，所有患者签署知情同意后随机分为观察组（49例）与对照组（47例）。两组患者性别、年龄、手术方法等一般情况经检验差异无统计学意义（P&>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般情况
组别性别n年龄
(岁，±s) 体重
（kg，±s)
手术方法(n)
全髋
置换全膝
置换动力髋
螺钉
观察组男 2662.06±7.2265.27±6.229710
女 2360.33±6.3862.18±5.22959
对照组男 2561.26±5.5266.79±3.251159
女2259.91±7.0061.43±4.68868
1.3 方法
观察组( 低分子肝素预防组)术前12h 于患者腹部皮下注射克赛0.4mL（赛诺公司）；术后每天注射1次， 方法、剂量同术前， 共治疗7d。对照组不采用任何预防方法。两组患者治疗前均行血、尿常规、肝肾功能及双下肢彩色多普勒检查， 术后第4、7天分别查血、尿常规、凝血酶原活动度， 术后第10天时做双下肢彩色多普勒检查。观察术后血红蛋白及血小板的变化情况及双下肢DVT和不良反应发生情况。
1.4 统计学处理
计量资料的比较采用t 检验，以P&< 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前、后血红蛋白及血小板变化情况
观察组与对照组术后第4 天与第7 天，血红蛋白及血小板变化差异均无统计学意义（P&>0.05)。但观察组和对照组患者均在术后第4天发生血红蛋白轻度下降，至术后第7 天均恢复到术前水平。见表2。
表2 两组患者手术前、后血红蛋白及血小板的变化情况(±s)
组别性别n血红蛋白（g/L)
术前术后4d术后7d
血小板（×109/L）
术前术后4d术后7d
观察组男 26126.06±17.22120.27±16.62127.06±22.35246.67±57.28238.29±90.12253.23±72.23
女 23115.33±11.38 112.58±25.22 116.39±17.08235.67±39.46251.68±65.32233.56±87.22
对照组男25129.26±25.12126.79±23.67128.87±19.90225.55±75.76226.69±76.39238.87±33.90
女 22110.91±17.06108.93±13.69111.00±11.96222.01±90.02218.54±73.42231.05±78.96
2.2 DVT 发生情况
观察组手术后发生下肢DVT 3例(6.12%)，其中1 例发生于全膝关节置换术后，2 例发生于全髋关节置换术后。3例中2 例血栓发生于手术侧腘静脉， 为不完全性血栓， 住院期间无临床症状， 未予治疗; 另1 例发生于手术侧股静脉上端， 出现患肢肿痛、发热。经克赛0.4mL 皮下注射， 每天1 次， 同时加用华法林2.5mg/d，监测凝血4项，治疗6d后临床症状消失，再次行血管彩色超声检查， 发现血栓部位再通。
对照组手术后发生DVT 12 例（25.5%)，其中3 例发生于全膝关节置换术后手术侧，发生于股静脉近端1 例， 腘静脉2例。9例发生于全髋关节置换术后，7 例发生于手术侧腘静脉， 2 例发生于手术侧股静脉上端。12例中9 例无症状， 未予治疗; 3 例出现临床症状， 即患肢疼痛、肿胀，治疗及监测方法同观察组，治疗6d 后临床症状消失，再次行血管彩色超声检查， 发现血栓部位再通。两组患者术后下肢DVT 发生率差异有统计学意义(χ2=6.86，P&<0.01)。
2.3 不良反应
术后第2 天观察组有2 例（4.08%)患者出现手术侧大腿、膝部及小腿上段弥漫性皮下淤血， 未停用克赛，也未予特殊治疗，持续4～6d后症状逐渐减轻，其余均无不良反应发生。
3 讨论
DVT是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术），致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态3大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，DVT 不仅会影响手术效果、延长患者住院时间， 也会增加患者经济负担，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；DVT发展最严重的临床表现是肺栓塞，死亡率高达9%～50%［6-9］，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡。
目前， 国外有学者建议对髋、膝手术患者常规进行华法令、肝素等预防性治疗。克赛为低分子肝素的一种，其主要成分是依诺肝素，由低分子肝素为经解聚的肝素分子片断，具有极强的抗凝因子Ⅹa功能及弱的抗凝血酶［9，10］，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合［11］，降低了大出血事件的发生率［12］。与肝素比较，其优点为以低剂量能发挥更大生物效应，半衰期长，有更好的预测剂量效应，低分子肝素分子量一般在3500～7000D，化学、生物学及药理学也有差异。临床上用于预防深静脉血栓形成及肺栓塞；治疗已形成的静脉血栓；预防血液透析时体外循环中血栓的形成；治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗。
本临床研究结果表明， 观察组与对照组中DVT发生率分别为6.12%和25.5%， 两者差异有统计学意义(P&<0.05) ， 提示克赛预防性治疗1周即可起到有明显预防DVT 的作用，但较邱贵兴等［4］使用速碧林预防性治疗10d的DVT发生率（30.8%）稍低。本研究中两组患者共15例出现DVT，经克赛联合华法林治疗症状很快消失，血管彩超检查显示阻塞的血管再通，提示克赛对于已发生的DVT也有较好的治疗作用。本研究还显示克赛预防性治疗1周不良反应发生率为4.08%，较邱贵兴等［4］使用速碧林的不良反应发生率8.8%降低，推测可能的原因为：本研究使用的药物用量较低、用药疗程周期较短，但是否与2种低分子肝素的成分和分子量的差异有关尚有待进一步研究。
陈兵等.低分子肝素对髋、膝关节术后下肢深静脉血栓形成的预防作用
低分子肝素可以有效地预防髋、膝关节置换术后DVT的发生， 同时也对已发生的DVT具有良好的治疗效果，是一种安全、有效的普通肝素替代药物。
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