原位去带盲升结肠膀胱的尿动力学分析

　　　　 作者：刘正清，郭立丽，姚启盛，杨勇，陈从波

【摘要】 目的：分析原位去带盲升结肠膀胱的尿控效果。方法：对13例全膀胱切除原位去带盲升结肠膀胱患者行尿动力学检查，测定尿流率、残余尿、储尿期去带盲升结肠膀胱的顺应性、稳定性、膀胱感觉、膀胱容量及排尿期去带盲升结肠膀胱收缩力。结果：13例随访6～19个月，平均15个月，白天均完全可控，10例夜间完全可控，溢尿3例。最大尿流率14.5～26.5mL/s，平均18.6mL/s。残余尿0～55mL，平均25.5mL。顺应性20～30mL/cmh3O，平均27.3mL/cmh3O。储尿期去带盲升结肠膀胱较少出现无抑制性收缩，压力0～20cmh3O，平均13.3cmh3O。去带盲升结肠膀胱感觉减退，无明显最初排尿感、正常排尿感。去带盲升结肠膀胱容量为290～550mL，平均355.7mL。去带盲升结肠膀胱内压力12.47～34.50cmh3O，平均24.54cmh3O。排尿期均为腹压协助排尿。结论：原位去带盲升结肠膀胱压力低、控制排尿满意，是一种理想的尿分流手术。

【关键词】 膀胱肿瘤;全膀胱切除术;尿动力学

［ABSTRACT］ Objective: To assess the continence outcomes of detina ceacalrescending colon orthotopic neobladder. Methods: Urodynamic studies were carried out in 13 patients that underwent radical cycestomy and detina ceacalrescending colon orthotopic neobladder. The continence status， maximum urinary flow rate， postvoid residual， compliance， stability， sensation， capacity， voiding cystometry were detected. Results: Average follow up of 15 months ranging from 6 to 19 months showed all 13 cases were completely continent during day time while only 10 of them got complete continence at night. Only 3 cases suffered from nocturnal incontinence. The mean maximum urinary flow rate was 18.6 mL/s (14.526.5 mL/s)， mean postvoid residual was 25.5 mL (055 mL)， mean compliance was 27.3 mL/cmh3O (2030 mL/cmh3O)， mean capacity was 355.7 mL (290550 mL)， and the mean pressure of filling phase was 24.54 cmh3O(12.4734.50 cmh3O) (1cmh3O=0.098 kPa). The neobladder stability was in good condition， but the neobladder sensationg and contraction was decreased. Conclusion: Detina ceacalrescending colon orthotopic neobladder shows good continence outcomes， low pressure from the pouch and is highly recommended.

　　
［KEY WORDS］ Bladder neoplasms; Total cystectomy; Urodynamics

　　我科2007年9月～2010年2月对13例膀胱癌患者施行原位去带盲升结肠膀胱术，为评价其尿控效果，我们对13例患者进行了随访。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

　　
本组13例，男性12例，女性1例。年龄42～66岁，平均55.3岁。膀胱移行上皮癌10例，膀胱腺癌3例。临床分期：T1期1例，T2期9例，T3期3例。病理分级：G1级8例，G2级4例，G3级1例。

1.2 手术方法

　　
膀胱全切后游离并截取20cm的盲升结肠及10cm末段回肠，切除阑尾及包埋残端，于充盈状态下每间隔0.5～1cm去除结肠带制成储尿囊，输尿管以乳头法再植于末段回肠，储尿囊最低位与尿道吻合［1］。

1.3 检查方法

　　
采用Laborie Triton尿动力检测仪。检查前嘱患者排空大便、充盈膀胱至平常排尿感。先取习惯体位检测自由尿流率，然后平卧位，消毒后插入7F三腔膀胱测压导管，测定残余尿。置腹压导管于直肠内，深度约为10cm。体外置零后分别连接好膀胱压、直肠压测压系统和灌注系统。以合适的速度灌注膀胱，嘱患者报告灌注过程中的初始排尿感觉、正常排尿感觉、强烈排尿感觉和急迫排尿感觉，分别在描记图上做描记。灌注过程中呈一定间隔嘱患者咳嗽，确保高质量的压力信号，当患者膀胱充盈至最大膀胱容量时，停止灌注，此时嘱患者取习惯体位排尿［2］。

2 结果

　　
13例随访6～19个月，平均15个月，白天均完全可控，10例夜间完全可控，溢尿3例。最大尿流率14.5～26.5mL/s，平均18.6mL/s。残余尿0～55mL，平均25.5mL。顺应性20～30mL/cmh3O，平均27.3mL/cmh3O。储尿期去带盲升结肠膀胱较少出现无抑制性收缩，压力0～20cmh3O，平均13.3cmh3O。去带盲升结肠膀胱感觉减退，无明显最初排尿感、正常排尿感。去带盲升结肠膀胱容量为290～550mL，平均355.7mL。去带盲升结肠膀胱内压力12.47～34.50cmh3O，平均24.54cmh3O。排尿期均为腹压协助排尿。

3 讨论

　　
原位去带盲升结肠膀胱因去除结肠带，容量成倍增加，此外极大地削弱肠壁的收缩力，其收缩所致的压力上升效果不明显，从而获得了高容量、低内压、高顺应性、高稳定性、抗失禁及抗返流的能力［3］，此外手术过程中不需剖开肠管，手术操作相对简单。但新膀胱感觉及收缩力无法与正常膀胱相比，也是目前所有肠道代膀胱所面临的困境，新膀胱无明显正常排尿感及排尿时主要为腹压协助排尿。AliElDein等［4］认为术后排尿困难引起尿潴留主要由解剖学方面的因素，而并非是功能性或神经性因素，因此术中保证输出道的通畅尤为重要，术中尽量使新膀胱最低位与尿道吻合及肠黏膜外翻与尿道吻合使吻合口平整宽畅。术中将新膀胱前壁与腹直肌部分缝合，可有效地利用腹压排尿，减少残余尿及充溢性尿失禁。本组患者最大尿流率高达14.5～26.5mL/s，平均18.6mL/s，而残余尿仅0～55mL，平均25.5mL。如出现排尿困难或残余尿，指导排尿训练及蹲位排尿增加腹压，口服α受体阻滞剂亦有一定疗效，必要时可行定期尿道扩张。本组患者未出现因残余尿过多而需间歇性导尿。

　　
肠道代膀胱术后新膀胱的控尿能力主要取决于尿道外括约肌的功能及支配尿道外括约肌神经血管束的完整性，因此，术中应尽量避免损伤尿道外括约肌及支配的神经血管束，术中男性分离前列腺尖部时应避免过多游离其周围组织，避免损伤尿道外括约肌及支配尿道外括约肌的神经［5，6］，术中女性应尽可能靠近膀胱颈切断尿道，避免分离远端尿道周围组织，保留耻骨尿道韧带［7］。此外新膀胱缺乏正常的储尿反射，在膀胱充盈时不能提醒患者排尿，患者熟睡后盆底肌肉及功能性尿道括约肌松弛，当膀胱压力超过尿道压力时即形成充溢性尿失禁。本组患者术后指导膀胱功能训练及排尿训练，所有患者白天排尿完全可控，仅3例夜间熟睡后轻度尿失禁，通过夜间定时唤醒一次排尿，均获得明显改善。

　　
去带盲升结肠膀胱具有高容量、低内压、高顺应性、高稳定性、抗失禁及抗返流的能力，可达到良好的尿控率，手术操作相对简单，是一种理想的尿流改道术式。

参考文献

1 卓栋，涂忠，陈锡山，等. 去带盲升结肠可控膀胱术的临床分析［J］. 皖南医学院学报，2008，27（2）：123125.

2 朱朝阳，李铁强，侯俊清，等．原位回肠代膀胱的尿流动力学15例［J］.第四军医大学学报，2008，29（14）：201．

3 李虎林，刘春晓，朱晓应，等. 全去带可控盲结肠储尿囊肠肌动力学和尿动力学的实验研究［J］.中华泌尿外科杂志，2003，11（5）：748749.

4 AliElDein B， Gomha M， Ghoneim MA .Critical evaluation of the problem of chronic urinary retention after orthotopic bladder substitution in women［J］.J Urol，2002，168:587592.

5 陆息琴.回肠原位膀胱术后并发症的观察和护理［J］.实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(2)：910

6 周芳坚，申鹏飞. 男性后尿道横纹括约肌的控尿机能及临床意义［J］.临床泌尿外科杂志，2000，15（8）：377378.

7 刘锦元，何德辉，麦根英. 正位可控去带盲结肠膀胱术［J］.中国实用医药，2009，17（4）：4445.