机械通气治疗重度哮喘患者应用不同水平PS的疗效观察

【摘要】 目的 对符合机械通气的重度支气管哮喘患者，给予不同水平的压力支持（PS），观察不同压力支持下的治疗效果及副作用。方法 将符合机械通气的重度哮喘33例患者随机分为三组，分别为PS 5 cmh3O、PS 15 cmh3O、PS 20 cmh3O三组每组11例，观察上机2小时，24小时的气道压力、血气分析、心率情况。 结果 上机2小时： PS 15 cmh3O与PS 5 cmh3O比较，心率明显下降，血气分析提示氧分压明显升高，治疗效果差异有显著性（P＜0.01）。PS 20 cmh3O时气道峰压值明显上升，与PS 5 cmh3O比较差异有显著性(P＜0.01)。上机24小时：PS 15 cmh3O、PS 20 cmh3O、PS 5 cmh3O三者比较，患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性（P＞0.05），PS 20 cmh3O与PS 5 cmh3O比较气道峰压值差异有显著性(P＜0.01)。组间各指标的比较：在相同PS水平，二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异（P＜0.01）。结论 机械通气治疗重度哮喘时，20 cmh3O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况，改善组织缺氧状况，15 cmh3O左右为较佳的PS水平。

【关键词】 机械通气；哮喘；压力支持（PS）；呼吸肌疲劳

支气管哮喘重度或危重发作，是呼吸内科的重症，其中持续发作超过12 小时者称为“哮喘持续状态”，此时，药物治疗已不能很好地缓解病情，只有进行及时有效的机械通气才能为抢救成功赢得宝贵的时间。机械通气是治疗重度哮喘的重要措施之一。重度哮喘患者常伴有呼吸肌疲劳，在机械通气同时给予一定的压力支持（PS），帮助患者克服吸气阻力，扩张肺脏，可减少患者呼吸肌做功，减少上机患者因呼吸肌疲劳而引起的烦躁不安和人机对抗机会。但压力支持（PS）可增加气道峰压，易引起气压伤，引起呼吸机相关性肺损伤。我院自2008年以来，采用机械通气，应用同步间歇指令通气(SIMV)联合压力支持(PSV)模式成功救治了33例重度哮喘患者。对符合机械通气的重度支气管哮喘患者，给予不同水平的压力支持（PS），观察其治疗效果及副作用，报道如下。

　　对象与方法　　

　　1.对象

　　33 例重度支气管哮喘发作患者，均为我院住院患者，男23例，女10例，年龄28～75岁，平均年龄(55±3)岁。既往均有哮喘病史。其中有明显上呼吸道感染25例，停用肾上腺素类激素5例，用退热药诱发2例，吸入油漆1例。 入选重度支气管哮喘发作患者在机械通气前症状，表现为张口抬肩、端坐呼吸、口唇甲床紫绀、呼吸急促、大汗淋漓，呼吸频率＞30次/min，心率＞120次/min，烦躁焦虑，部分患者呈现嗜睡或浅昏迷状态。 所有患者均未能进行肺功能检查。血气分析提示严重低氧血症合并高碳酸血症。胸部X线检查排除气胸、纵隔气肿等严重并发症。 将33例符合机械通气的重度哮喘患者随机分为三组，PS 5 cmh3O、PS 15 cmh3O、PS 20 cmh3O三组，每组11例。PS 5 cmh3O组， 男7例，女4例，平均年龄(52±6)岁，有哮喘病史5～18年。PS 15 cmh3O组，男8例，女3例，平均年龄(50±5)岁，有哮喘病史6～20年。PS 20 cmh3O组， 男6例，女5例，平均年龄(49±3)岁，有哮喘病史4～20年。三组性别、年龄、病程等比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

　　2.方法

　　三组患者均在抗感染、支气管扩张剂、激素、氧疗、纠正酸碱失衡治疗的基础上，采用气管插管分别以PS 5 cmh3O、PS 15 cmh3O和PS 20 cmh3O进行机械通气治疗，观察上机2小时，24小时的气道压力、血气分析、心率情况。机械通气治疗起始采用低潮气量6～8 ml/kg，慢通气频率10～14次/分，PEEP在3～7 cmh3O，PS 12～20 cmh3O，逐步调整。依据病情需要随时进行血气分析检查。神清，无呼吸困难，自主呼吸平稳，肺部哮鸣音消失，血气分析改善的患者，予以撤机。

　　3.统计学处理

　　采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

　　结 果　　

　　1.机械通气治疗重度支气管哮喘，患者血气分析、心率及气道压力变化比较
　　（见表1）：①上机2小时各指标的比较：PS 15 cmh3O与PS 5 cmh3O比较：心率明显下降，血气分析提示氧分压明显升高，治疗效果差异有显著性（P＜0.01）。PS 20 cmh3O时气道峰压值明显上升，与PS 5cmh3O比较差异有显著性（P＜0.01）。PS　15 cmh3O时气道峰压值与PS 5 cmh3O比较差异无显著性。②上机24小时各指标的比较：PS 15 cmh3O、PS 20 cmh3O、PS 5cmh3O三者比较，患者二氧化碳分压、氧分压、心率变化差异无显著性（P＞0.05），但PS 20 cmh3O与PS 5 cmh3O比较气道峰压值差异有显著性。而PS 15cmh3O时气道峰压值与PS 5 cmh3O比较差异也有显著性(P均＜0.01)。③上机2小时与上机24小时两组间各指标的比较：在相同PS水平，二氧化碳分压、心率变化均有显著性差异（P＜0.01），但氧分压、变化差异无显著性。上机2小时与上机24小时两者比较：对氧分压、气道峰压值影响不大，但上机24小时与上机2小时相比，二氧化碳分压、心率变化是明显的，二氧化碳潴留明显减轻，心率明显下降，呼吸肌做功减少。表1 机械通气患者血气分析 、心率及气道压力变化比较(略)注： 组内与2小时比较，▲P＜0.01；与5 cmh3O组比较，※P＜0.01

　　2.机械通气明显改善了重度哮喘患者缺氧，减少了二氧化碳潴留，减轻患者呼吸肌做功。PS 20 cmh3O时气道峰压值明显上升，发生了2例气压伤。PS 15 cmh3O既能有效改善患者呼吸肌疲劳，改善组织缺氧状况，又降低了气压伤发生风险。

　　3.上机24小时内，有1例发生纵隔气肿；有1例出现气胸，经胸腔闭式引流后继续机械通气，病情逐渐改善。2例出现气压伤的患者PS水平均大于15 cmh3O。机械通气时间最长的9天，最短的3天，平均4.5天。机械通气24小时内无一例死亡。

　　讨论　　

　　急性发作危重度哮喘是支气管哮喘诊治中的急症［1］。哮喘是一种小气道病变，气道阻塞严重时可有大气道的改变。哮喘病人有的发作非常迅速，有的则在临床症状和肺功能指标缓慢恶化的基础上急性加重。重度哮喘表现为休息时气短、端坐呼吸、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率＞30次/分、三凹征、双肺哮鸣音，可有奇脉、PaO2＜60 mmHg、PaCO2 ＞50 mmHg。危重型重度哮喘患者，气道痉挛，痰液黏稠形成痰栓堵塞和呼吸肌疲劳，导致以阻塞性通气功能障碍为主的严重缺氧和二氧化碳潴留。单用传统方法难以奏效时，应果断地施行气管插管，建立人工气道施行机械通气治疗［2］。一旦出现二氧化碳潴留，提示呼吸肌的代偿能力已达到极限，如充分药物治疗无效，应立即考虑人工通气治疗。国内多数学者认为，重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，经给予糖皮质激素、β受体激动剂、茶碱、给氧、补液、纠酸等处理无效时应积极进行机械通气，否则病死率极高。

　　机械通气是用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。通过呼吸机预置的压力或容量给患者通气，帮助患者完成通气的支持方式。它的目的在于改善患者的通气功能，纠正缺氧，防止二氧化碳潴留，减轻呼吸功能的消耗。对于痰液较多、呼吸肌疲劳、无力的重症哮喘患者，由于呼吸驱动力欠佳，无法触发无创呼吸机正常工作，因此此类患者必须采用经口气管插管或气管切开有创机械通气治疗。对于尚存在有效自主呼吸的患者，可采用SIMV模式辅助呼吸，也可联合应用PSV来增加氧合。机械通气治疗时的压力支持水平是靠经验进行设置的，起始采用低潮气量6～8 ml/kg，慢通气频率10～14次/分，PEEP在3～7 cmh3O，PS 12～20 cmh3O。然后根据病人的临床情况逐渐降低压力支持（PS）水平，直到患者没有表现不能耐受的情况。一般建议呼吸频率不超过25～30次/分钟和病人感觉舒适，逐步调整，治疗效果较好。应用适当水平的PS，可将总的呼吸做功分配给呼吸机和患者，避免呼吸功负荷超过病人的呼吸能力。重症病例的病情变化比较快，可以在短时间内发展为危及生命的呼吸衰竭。因此，应该进行密切的监护，监护的指标包括咳嗽、咳痰、呼吸的情况，血压、SPO2、心电图等。SIMV联合PSV模式，可依据病情、呼吸机监测指标及血气分析逐渐降低呼吸频率、PSV、PEEP及吸入氧浓度等指标，进而达到成功脱机。

　　机械通气治疗重度哮喘时，压力支持（PS）能改善患者呼吸肌疲劳。但PS太大，加重肺动态过度充气，严重者造成气压伤。PS 15 cmh3O和PS 20 cmh3O两者均能改善呼吸肌疲劳。两者对改善呼吸肌疲劳状况和组织缺氧状况无明显差异。PS 20 cmh3O时增加了引起呼吸机相关性肺损伤的风险。PS 15 cmh3O时呼吸肌做功减少，达到最大限度人机协调，呼吸肌疲劳得到改善。本研究显示：20 cmh3O以下PS水平即能有效改善患者呼吸肌疲劳状况，改善组织缺氧状况，15 cmh3O左右为较佳的PS水平。危重型哮喘机械通气时气道峰压和平台压很高，机械通气并发症随之增加［3］。机械通气期间应努力保持气道压力＜30～35 cmh3O，若高于此值，气压伤的发生率显著增高。呼吸机所致肺损伤(ventilatorinduced lung injury，VILI)是机械通气的严重并发症，发现或处理不及时可使病情加重或者导致患者死亡。重症支气管哮喘的病人，通过及时的行机械通气，并在行机械通气期间采取有效的护理措施，可以预防并发症的发生，提高治愈率，降低病死率。

参考文献