作者：胡敏芝，苏若琼，区鑑莲
【关键词】 肌内注射；实习生；护理教学
综合医院承担着各医学院校的临床教学任务，每年承担大量的来自不同院校的护理专业实习学生的临床教学，临床护理技术操作项目较多、内容复杂，学生较难掌握，我院在多年的护理专业学生实习岗前培训中发现，肌内注射操作中学生较难掌握的是臀大肌注射的定位方法，为此，我院采用新的教学方法进行定位，收到较好的效果，现报告如下。
1.对象
2008年三所院校的护理专业中专、大专四个班次的实习前岗前培训的实习生共64人，其中梧州市卫生学校34人、玉林市卫生学校15人、柳州医专15人（大专）。将四个班的学生随机分为实验组及对照组，实验组共34人，对照组共30人，两组实习生的性别、年龄以及院校分布比例等比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。
2.教学方法
对照组采用传统的教学方法进行操作示教练习后考核，实验组采用新的教学方法进行示教练习后考核。传统教学方法：临床教师在岗前培训示教仅在护理模型人上定位，在护理模型人上进行注射。新法教学使用髋骨解剖图谱，观摩人体骨骼模型，重新认识髂前上棘、髂嵴最高点、髂后上棘、股骨大转子、尾骨等骨标志，并在真人(同学之间)身上进行划线、定位、再在护理模型人上进行穿刺进针。
3.考核评价办法
将臀大肌注射法的两种定位方法十字法和联线法的定位分为文字表达定位和实际部位定位。文字表达定位：考核中答对以下10个关健词［1］的8点（含8点）为达标，8点以下为不达标：①臀裂顶点；②水平线；③髂嵴最高点；④垂直线；⑤外上象限；⑥避开内角；⑦髂后上棘与股骨大转子连线；⑧髂前上棘；⑨尾骨；⑩外上1/3。实际部位定位：相应以上十个关健词的相应部位或点、线条确认正确8点（含8点）为达标，8点以下为不达标。
4.统计学处理
计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。结 果 1.两组不同考核方法组内、组间的达标率比较 对照组文字表达达标率43.3%；实际部位定位达标率13.3%，文字表达达标率显著高于实际部位定位达标率(P＜0.01)；实验组文字表达达标率94.1%，实际部位定位达标率79.4%，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组间文字表达及实际部位定位达标率分别比较，实验组达标率均较高，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。表1 两组不同考核方法的差异性比较
2.两组两种考核方法均达标的情况比较 实验组文字表达及实际部位定位均达标人25人，达标率73.5%，而对照组文字表达及实际部位定位均达标仅为2人，达标率6.7%，实验组的达标率显著高于对照组(P＜0.01)。见表2。表2 两组两种考核方法均达标的情况比较
讨 论 对照组文字表达与实际部位定位达标率有显著性差异(P＜0.01)，说明学生将理论知识运用到实际的能力较差，即使知道理论上怎样定位但在操作中无法应用。另外，文字表达达标率仅43.3%，即有半数以上的学生不达标，实际部位定位达标率更低，仅为13.3%，根本达不到教学要求，可能与传统教学方法忽略了学生具体掌握定位有关，护理模型人是有注射部位标记的，学生不会选错部位，而在临床上学生们只能是大概地估计注射部位，不能准确定位。实验组文字表达及实际部位定位均有较高的达标率（＞75%），提示新法教学方法使学生理论联系实际的能力有所提高，理论与实践较好地结合在一起，能在理论指导下进行临床实际操作。
新的教学方法通过反复的学习图片，认知人体骨骼模型标志，可反复刺激强化文字记忆，另外，利用实物真人具体部位的确认反过来又可以加深文字忆记，即是通过实践加深理论的理解利于记忆，也是一种从理性认识→感性认识→上升理性认识的过程。两组学生实际部位确认达标率差异有统计学意义(P＜0.01)，实验组在实际部位划分定位上准确性有很大的提高，各种骨标志在体外的投影认识的较准确，基本上能正确定位，能将理论与实践结合并指导实践。过去的观念认为，学生已经在学校学习了解剖知识，基础护理课程已经学习了具体操作技术，经过见习期，学校已进行了岗前培训才到医院实习，医院临床实习的岗前培训只注意强调查对，无菌观念培训，以及与病人的沟通交流的培训。临床教学中教师也无法在实际病人身上作出太过具体的定位线，而由于没有加强复习有关骨解剖的相关内容，学生对髋骨及尾骨等的认识模糊，无法将骨部位与体表相应位置正确标志。
临床教学中，我们针对人群胖瘦不一，某些部位较难定位、探索了具体的定位方法：①髂前上棘定位：用示指中指第一指节指腹从髂嵴向下滑动到凹陷处上边即为髂前上棘，可避免定位过高。②髂嵴最高点定位：通常习惯用中示指第一指节指腹寻找最高点，往往无法与相邻其他部位比较高低，容易造成定位不准确。在髂前上棘的后方，5～7 cm处，髂嵴外唇向外隆起，称为髂结节，为髂嵴最高点，约4.5 cm宽［1］。用中示指并拢，水平按压髂嵴，即可找到最高点。③尾骨定位：用中指第一指节指腹沿臀裂向下滑动，到达空虚处即为尾骨尽头处。可避免定位过高，骶骨尾骨分不清。④内角定位：关于内角定位，基础护理教科书中仅书写“髂后上棘与股骨大转子连线”［2］，传统教学方法学生基本不懂定位。根据解剖［1，3］，股骨大转子的尖端约在髂嵴下一手掌宽处，相当于髂前上棘到坐骨结节（在坐骨的最低部）一线的中点，当大腿外展内收时较容易在体表扪到。髂嵴的前后端均有隆起部分，前端为髂前上棘，后端为髂后上棘，位于臀后部的一个凹陷内，相当于骶髂关节的后部。
护理专业是一门实际应用较强的专业，教育应以培养理论联系实际，有较强动手能力的学生为宗旨，无论在校的理论教学还是临床实习，这种以复习理论知识为基础，辅以各种实物图片的可视性强、可触摸人体骨模型以及护理模型人、真人相结合的教学方法对培养学生的理论联系实际能力和动手能力较大的作用；这种类似于以问题为基础的PBL教学法［4］的应用，不仅可提高学生的学习兴趣，而且可提高学生分析问题和解决问题的能力，能很好地将理论与实践相结合。
参考文献
［1］郭世绂.骨科临床解剖学［M］.天津：天津科学技术出版社，1997，657-693.
［2］殷 磊.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2004，349-350.
［3］于 频.系统解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，2000，35.
［4］罗前颖，卢东文.PBL教学法在神经外科临床见习教学中的应用［J］.右江医学，2007，35(1)：99-100.