【摘要】 目的 探讨不同剂量布吡卡因伍用芬太尼腰麻用于全宫切除术的最小有效剂量，为临床提供最佳的药物剂量组合。方法 将75例择期行全子宫切除术的病人，随机分为A、B、C三组，每组25例。A组腰麻用药为布吡卡因5 mg与芬太尼20 μg；B组布吡卡因7.5 mg与芬太尼20 μg；C组布吡卡因10 mg与芬太尼20 μg。观察三组用药后的MAP和HR变化、运动阻滞程度及平面消退时间。结果 三组用药后的MAP均有不同程度的下降(P＜0.05)，C组比A、Ｂ组下降更加显著(P＜0.01)；A、B组间MAP变化无显著性差异(P＞0.05)。A、B两组分别有4、5例出现低血压需要用麻黄碱治疗，而C组有17例需用麻黄碱治疗以维持血压。C组Bromage评分集中在3～4分，而A、Ｂ两组大部分病例为2～3分；B、C组平面消退时间较A组明显延长(P＜0 01)，但B、C组间比较无显著性差异(P＞0.05)。结论 三组不同剂量的布吡卡因伍用20 μg芬太尼行腰麻可实施全子宫切除术，而布吡卡因5.0 mg及7.5 mg对患者血液动力学影响小，副作用少，麻醉效果及肌松效果相当，但7.5 mg维持时间较长，对估计可能手术难度较大或手术时间较长的患者更适用，值得临床推广。
【关键词】 腰麻；布吡卡因；芬太尼；全宫切除术
腰麻通常用于一些下腹部、盆腔、下肢手术病人的麻醉，然而常规剂量（15 mg布吡卡因）腰麻用药量大，病人术中血液动力学波动大。而阿片类与局麻药鞘内联合使用有协同增效的镇痛效果并达到令人满意的麻醉效果，同时可减少局麻药的用量，且血液动力学稳定［1］。本研究采用不同剂量布吡卡因加芬太尼实施腰麻用于全子宫切除术，试图寻找一组用于腰麻的最佳药物剂量组合。
1.一般资料
选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行子宫全切术病人75例，年龄38～55岁之间，体重50～75公斤，身高150～165 cm，术前心肺功能无异常，随机分为A、B、C三组，每组25例。Ａ组：布吡卡因5 mg；B组：布吡卡因7.5 mg；Ｃ组：布吡卡因10 mg；每组复合芬太尼20 μｇ。三组病人年龄、身高、体重、输液总量及手术时间均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。
2.麻醉方法
三组病人均于麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1 g， 阿托品0.5 mg，入室常规监测ECG、BP、SPO2、RR，并建立静脉通路，麻醉前快速静脉输注复方乳酸钠10 ml/kg，均取左侧卧位于L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，再经硬膜外穿刺针导入腰麻针，见脑脊液后鞘内注药，Ａ组：布吡卡因5 mg+芬太尼20 μｇ(0.5%布比卡因1 ml+芬太尼0.4 ml)，加10%的葡萄糖溶液至2 ml；Ｂ组：布吡卡因7.5 mg+芬太尼20 μｇ(0.75%布比卡因1 ml+芬太尼0.4 ml)，加10%的葡萄糖溶液至2 ml；Ｃ组：布吡卡因10 mg+芬太尼20 μｇ(0.75%布比卡因1.3ml+芬太尼0.4 ml)，加10%的葡萄糖溶液至2 ml；注药时间均为8～10 s。三组均经硬膜外头向置管作为术后镇痛用，麻醉后平卧，适当调节体位，控制平面在T6以下。
3.观察指标
①血液动力学：入室后连接多功能监护仪， 在行腰椎穿刺前5 min静注咪唑安定1 mg、芬太尼1 μg/kg。然后分别连续测量3次MAP和HR，求其平均值为基础值；腰麻给药后，每2 min测一次MAP和HR，记录用药20 min内MAP和HR，求其平均值；发生低血压者(收缩压下降基础值的25%或低于90 mmHg)，静注麻黄碱5～15 mg。②手术结束后行改良Ｂromage运动阻滞评分：足和膝关节运动自如为1分(B1)；足易动而膝关节运动困难为2分(B2)；足能动而膝关节运动障碍为3分(B3)；足和膝关节都不能运动为4分(B4)。③平面消退时间：观察蛛网膜下腔注药完毕至麻醉平面下降2个节段的时间为平面消退时间。
4.统计学分析
所有数据中计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验进行统计分析，计数资料采用χ2检验进行分析，P＜0.05为有显著性差异。结 果 1.腰麻给药后，三组MAP均有不同程度下降，与麻醉前比较有统计学差异（P均＜0.01）；其中C组下降幅度明显大于Ａ组(P＜0.01)，尽管使用了血管加压药，C组的血压仍较低；A组血压降低程度与B组比较无统计学意义（P＞0.05）；A、B两组分别有4、5例出现低血压需要治疗，而C组有17例需用血管加压药治疗以维持血压，A、B组与C组使用麻黄碱例数比较有显著性差异(P＜0.01)。三组病人HR变化无显著性差异（P＞0.05 ）。见表1。表1 三组病人血液动力学变化注：与麻醉前比较，※P＜0.01；与A、B组比较，△P＜0.01
2.Bromage运动阻滞评分及平面消退时间比较：C组Bromage运动阻滞评分集中在3～4分， A、B两组大部分病例评分为2～3分，2例为4分。B、C组平面消退时间较A组明显延长(P＜0.01)，但B、C组间比较无显著性差异(P＞0.05)。见表2。表2 Bromage运动阻滞评分及平面消退时间注：与B、C组比较，△P＜0.01讨 论 腰麻用于全宫切除术比硬膜外麻醉起效快，阻滞更完善，但由于腰麻中局麻药迅速阻滞了交感神经后血管扩张，而且常规剂量（15 mg布吡卡因）腰麻后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛后血管受肌肉的挤压作用明显减弱，盆底及下肢储血增多，回心血量减少，病人对低血压的代偿能力降低，因此更容易使病人出现低血压。鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药用量，同时减少血管活性药物的应用［2］。芬太尼是一种高脂溶性药物，鞘内注射避免了全身吸收，保证了药物在脑脊液中的有效浓度，它作为阿片类药物增强对感觉神经阻滞，使镇痛更完善［3］，其机制可能在于选择性作用于脊髓后角以抑制疼痛信息的发生［4］。本试验通过芬太尼鞘内注射取代部分局麻药的作用，减少了局麻药对交感神经的阻滞，是使小剂量组(＜10 mg)低血压发生率及严重程度大大降低的原因，但局麻药增加对血液动力学影响较大。
芬太尼是常用的强效脂溶性阿片受体激动药，椎管内麻醉应用芬太尼产生的镇痛作用，主要是选择性作用于脊髓上的阿片受体和经脑脊液回流作用于脊髓上位中枢疼痛调节环节，阻断伤害性刺激的传导，其主要作用机制还是在脊髓水平［5］。此外，研究认为芬太尼具有一定的局麻药作用，电生理研究表明芬太尼可抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导，而纳洛酮不能阻断这一作用［6］，可见芬太尼可能具有阿片受体外的局麻作用，这就是芬太尼与局麻药同时用于椎管内麻醉产生协同作用的理论基础。
决定腰麻阻滞平面高低因素很多，主要取决于局麻药剂量和穿刺间隙，当较大剂量的局麻药用于腰麻时，感觉和运动神经阻滞均完全［7］，而且平面较高，很容易产生严重低血压，低血压引起的呕吐也容易造成误吸，增加了麻醉风险。为寻求局麻药的最小有效剂量，我们采用不同剂量布吡卡因伍用芬太尼实施腰麻用于子全宫切除术，结果表明，鞘内给药后，三组MAP均有不同程度下降，与麻醉前比较有统计学差异（P＜0.01）；但A、B两组间MAP变化无显著性差异(P＞0.05)，分别有4、5例需用麻黄碱处理，当C组布吡卡因增至10 mg时，与A、B两组比较MAP下降明显(P＜0.01)，有17例需用麻黄碱处理，说明局麻药增加对血液动力学影响较大。这与王凤君等［8］报道用小剂量布吡卡因加芬太尼(布比卡因5 mg、芬太尼20 μg)腰麻可成功地应用于全子宫切除术，且较少出现血压下降，容易维持病人的血液动力学稳定一致。但从Bromage运动阻滞评分及平面消退时间显示，A组较B、C两组平面消退快(P＜0.01)，说明小剂量布吡卡因复合芬太尼由于局药量少、浓度低，对运动神经阻滞作用相对较弱，运动恢复也更快，从而引起肌松效果欠佳，作用维持时间较短，对于肥胖、子宫肌瘤较大和周围盆腔组织粘连的患者，给患者带来一定痛苦，也给术者手术带来一定的困难。
总之，三组不同剂量的布吡卡因伍用20μg芬太尼行腰麻可实施全子宫切除术，而布吡卡因5.0 mg及7.5 mg对患者血液动力学影响小，副作用少，麻醉效果及肌松效果相当，但7.5 mg维持时间较长，对估计可能手术难度较大或手术时间较长的患者更适用，值得临床推广。
参考文献
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［3］Ben-David B，Solomon E，Levin H， et al. Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacame: better anesthesia without prolonging recovery［J］.Anesth Analg，1997，85（9）：560-565.
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［8］王凤君，湛 冰，马长松.小剂量布比卡因-芬太尼腰麻行全子宫切除术［J］.临床麻醉学杂志，2002，5（18）：254-255.