【摘要】 美国历来拥有通过外交经济手段援助他国的传统，卫生通常作为援助工具出现。近年来，美国不断加大对全球卫生的投入，美国国务院在全球战略与整体外交思想的指导下，对非洲等不发达地区广泛开展中长期妇幼保健，计划生育，艾滋病、疟疾、结核病防治等项目。笔者认为该举措出于保护美国和全球公民健康，维护自身国际形象，促进本国经济贸易发展的动机。在分析美国全球卫生财政政策和动因的基础上，结合我国在全球卫生领域所作的努力和面临的挑战，在新形势下，笔者提出了我国全球卫生应该有条件“走出去”的政策建议。
【关键词】 美国全球战略; 全球卫生政策; 全球卫生财政政策
[Abstract] The United States is used to taking diplomatic and economic tools including health assistance to support other countries. In according to the U.S. global strategy and diplomatic policy， Department of State has increased global health investment， and set series of midlong term health programs in poor areas. These programs， including maternal && child health， family planning && reproductive health， prevention of HIV/AIDS， malaria， tuberculosis and so on， can maintain health of people all over the world， rise the reputation and expand commercial export of the U.S.. Based on analysis of global health fiscal policy of the U.S.， and the situation of China， we suggest that Chinese global health should “go outside” under certain condition.
[Key words] U.S. global strategy; global health policy; global health fiscal policy
2009年5月，美国总统奥巴马向国会提出全球卫生行动计划(Global Health Initiative)，呼吁国会同意2010年预算拨款86亿，6年内(2009～2014年)累计拨款630亿支持全球卫生发展[1]。该倡议得到美国国会广泛支持，相关预算法案目前已进入立法阶段。值此金融危机之际，美国增加对全球卫生事务预算，格外引人注目。作者将以此为出发点，全面回顾美国全球卫生财政支出的历史发展，探讨全球卫生财政政策制定的动机和意义。
1 美国全球卫生财政政策的历史发展[2-3]
二战后，美国一直以全球领导者身份自居，通过实施对外援助巩固其全球霸主的地位。美国对其他国家的援助以经济资助为主，卫生援助是其重要组成部分与基本援助方式。
20世纪50年代美国政府与巴西政府签订合约，向巴西提供抗疟药物和物资援助;1966年，美国疾控中心(CDC)联合美国国际发展署(USAID)在非洲中部和西部开展麻疹和天花治疗项目;1968年，美国国会首次批准财政拨款开展国际计划生育援助项目。此后，美国对外卫生援助趋于平静。直到1986年，艾滋病的流行日益严重并引起全球普遍关注，美国政府通过USAID向世界卫生组织(WHO)捐款并用于非洲艾滋病防治。此后，美国对外卫生援助资金总额增长呈现趋缓的趋势。
随着全球化进程不断推进，各国交往的增多，传染病传播速度加快，一旦暴发很快跨越国境，蔓延到世界各个角落。美国政府对此表现出极大关注，并大幅提高对外卫生援助金额。更重要的是，美国政策制定者意识到仅发展本国卫生事业难以有效应对全球疾病扩散所带来的挑战，海外卫生投资不仅是一种援助或施恩的行为，从某种意义上是在维护自身的健康。于是，“卫生援助”的概念逐渐被“全球卫生”投资取代，后者更强调全球协作共同解决威胁人类健康的挑战。
进入21世纪后，美国政府不断投入巨资支持全球卫生事业发展，经费从2004年至2008年增长了121%，并建立针对特定疾病的专项资金。如2003年实施美国总统防治艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)，2005年发起总统结核病防治项目(PMI)，2006年起开展禽流感行动组计划(AIAG)，2008年发起总统热带病项目(NTD)，以及2009年由奥巴马总统提出的全球卫生行动计划方案。
2 美国全球卫生财政政策的特点
美国政府各部门就年度开支制定详细的预算方案，经过国会批准生效。绝大部分全球卫生预算被纳入美国国务院(Department of State，美外交事务部门)范畴，2008年该部门资助国外卫生事业预算占美国全球卫生总预算的86%。国务院负责全球卫生事务，其预算支出反映政府意图。在此，作者以美国国务院全球卫生预算为例分析美国全球卫生投入特点。
2.1 围绕全球卫生挑战，实施中、长期投资
联合国千年发展目标(MDG)中曾将艾滋病、疟疾等传染性疾病防治，妇幼保健问题纳入人类迫切需要解决的八大挑战，并号召全球协作来攻克。综观美国全球卫生预算科目，从艾滋病防治项目到感染性疾病防治项目，再到妇幼保健项目，都是紧紧围绕千年发展目标。疾病的防治不能一蹴而就，长期不懈的努力方能真正解决问题。美国推出的PEPFAR、PMI、AIAG、NTD等项目都是根据某一重点领域，选定重点投入区域，开展5年以上的资金、技术和人力资助。
2.2 重点支持全球艾滋病防治
艾滋病传播速度快，治愈可能性小，给人类带来巨大危害。艾滋病防治是全世界面临的重大挑战，美国全球卫生预算一直将之作为战略重点。自2003年针对艾滋病防治的PEPFAR项目开展以来，该领域一直倍受美国政府重视。如图1所示，2008年美国全球卫生预算近80%的份额用于艾滋病防治，具体由美国国务院国际艾滋病协调办公室(OGAC)和USAID负责用于海外艾滋病防治工作。该项目已在亚洲、非洲等地30多个国家开展艾滋病预防、治疗和照顾活动，数千万人受益。
图1 2008年美国国务院全球卫生预算分配情况(单位：百万美元)
Fig 1 Distribution of global health budget of U.S. Department of State， 2008 (in million dollars)2.3 资金向非洲地区倾斜
美国对全球卫生的投入本质上具有对外援助的特征，其全球卫生投资地主要是经济落后或卫生条件较差的国家和地区。因此，美国国务院全球卫生财政投资的战略重点地区主要是非洲，也包括一些不发达的南美洲、亚洲地区。比如PEPFAR项目，其规划的15个重点投资地区有12个属于非洲。
除国务院主要负责全球卫生项目外，健康与人类服务部(Department of Health and Human Service)及其下属机构也获得全球卫生事务总预算约12%的资助。健康与人类服务部具备卫生领域的专业技能，其下属的疾病预防控制中心(CDC)在国内疟疾控制和疾病暴发调查等领域卓有成效，能为海外开展类似的工作提供经验和技术。国立卫生研究院(NIH)作为世界领先的研究机构能为预防、治疗疾病提供强有力的技术支持。此外，全球卫生事务可能涉及到的其他全球战略规划、国际经贸、物资运输、健康福利服务等相关职能部门，如美国国防部、商务部、农业部、劳工部等获得相应的财政预算支持。值得关注的一点是，美国政府将对全球基金(Global Fund)财政资助明确纳入政府预算之中。
3 美国全球卫生投入的全球战略意义
美国是世界上对全球卫生事业投资最多的国家之一。2006年双边卫生援助占美国投入的25%。美国为全球疾病防治做出积极努力，投入大量的人力、财力资源，即使在国内金融危机蔓延的形势下仍提出耗资巨大的全球卫生行动计划。美国是一个注重实效、讲究全球战略与全球治理策略的国家，近年积极资助其他国家卫生事业，自有其重要的社会现实意义和全球战略意义。
3.1 维护健康
现有的传染病如艾滋病，以及不断新发的传染病如SARS、禽流感、甲型H1N1流感等传播迅速，给包括美国在内的世界各国带来极大的冲击与疾病风险，美国政府不断提高全球卫生财政预算很大程度上是出于维护自身以及全世界人民的健康考虑。
3.2 维护领导地位
美国一向以全球领导者自居，除外交经济手段外，希望将卫生作为“软外交”手段巩固自身全球领袖地位。美国大幅度提高全球卫生财政投入，承诺推动人类MDG，旨在树立美国的威信，重塑美国国际形象。
3.3 促进经济发展
资助不发达地区预防疾病，改善健康水平，间接地促进了美国经济的发展。一方面，数以万计的劳动人口投身全球卫生事务，本国药品被用于救助各国疾病患者，为本国提供大量就业岗位，同时增加和拓宽本国药物的销售渠道。另一方面，美国全球卫生项目所在地多为不发达地区，既充满挑战，也潜藏着巨大的商业机遇，通过切实有效的卫生服务，改善国家之间关系，对拓展美国的全球商业市场提供多方面便利。
此外，美国全球卫生事务主要由负责外交工作的国务院实施，体现的是一种全球战略、卫生外交与健康福利外交的崭新理念。
4 启 示
美国近年通过国家财政预算支持，推行积极全球卫生政策，由国务院主持在世界各国，尤其是非洲一些贫困国家，以妇幼保健、计划生育以及艾滋病、疟疾、结核病等传染病为重点开展中、长期的卫生保健合作项目，具有深远的全球战略与国际政治经济意义。
我国也有援助不发达地区卫生事业发展的优良传统，建国至今向亚洲、非洲、拉丁美洲、欧洲和大洋洲的67个国家和地区派遣援外医疗队，累计派出人员达21 238人，诊治病人近2亿人次，并为当地医护人员传授医疗技术知识[4]。这为树立我国良好的国际形象，推动卫生外交工作的开展发挥了积极作用。随着时代的发展，贫困地区医疗水平有了一定程度的提高，但是，新发再发传染病、公共卫生突发事件给各国政府带来更大的挑战，受援国的卫生需要也相应发生一些变化。新形势下，对我国卫生援外、资助全球卫生发展也带来新的挑战。
我国是发展中国家，没有美国那样雄厚的财政支持全球卫生事业，但是在保持定期派遣援外医疗队的基础上，恰当选择目标地区，根据我国经济条件和优势卫生领域，结合当地最迫切卫生需要以及全球卫生政策热点，推行切实可行的中、长期卫生援外项目。通过实施这些项目，能够真正解决当地的实际需要，以满足卫生外交和经济发展需要。当然，重要的全球卫生项目如果没有持续可靠的财政支持，自然无法取得满意的效果。有鉴于此，我们希望在汲取美国全球卫生财政政策经验的基础上，我国政府相关职能部委能够改进现有卫生外援助机制和全球卫生财政政策，灵活务实地运用好全球卫生这一经济有效的“软外交”工具，确保我国卫生外交政策的健康发展，推动全球卫生事业的发展，构建和谐世界，促进世界和平与发展，以崭新的姿态重塑中国在世界政治经济格局中地位与角色。
参考文献
[1] OBAMA B. Statement by the president on global health initiative[R]. Washington: the White House， 2009.
[2] KATES J， FISCHER J， LIEF E. U.S. global health policy [M]. Washington: Kaiser Family Foundation， 2009.
[3] U.S. Department of State. The budget for fiscal year 2008 [EB/OL]. Washington: the U.S. Government， 2007. http://www.gpoaccess.gov.
[4] 陈竺.中国卫生改革开放30年[M].北京:人民卫生出版社，2008:325335.